实用心脑肺血管病杂志

•脑卒中后OSA•

定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练对脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停患者口咽部形态及功能的影响研究

 

何俊¹，黄亮¹，朱金妹¹，钱雪¹，言丽香¹，焦素芹¹，张丽霞²，王彤²

 

基金项目：2017年江苏省科技发展计划项目（BE2017752）；常州市2017年科技支撑计划项目（CE20175033）；常州市第41批科研项目（2016373）

1.213000江苏省常州市德安医院康复中心

2.210000江苏省南京市，江苏省人民医院康复医学中心

 

DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2018.05.012

何俊，黄亮，朱金妹，等.定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练对脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停患者口咽部形态及功能的影响研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（5）：52-56.

HE J，HUANG L，ZHU J M，et al.Impact of fixed point fumigation combined with chin resistance training on morphology and function of oral pharynx in patients with post-stroke OSA［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（5）：52-56.

 

    阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是脑卒中后常见的严重并发症之一，可引发情绪障碍、器官功能损伤、认知功能减退等，进而严重影响患者康复效果并增加其死亡风险^［1］，导致患者疾病转归较差。目前，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是治疗OSA的首选方法，临床疗效确切，但脑卒中后OSA患者对CPAP治疗的耐受性、依从性较差。笔者所在课题组前期研究结果显示，舌后距离与腭后距离缩短、软腭增长可能是脑卒中后OSA的解剖学机制，且脑卒中后OSA发生与吞咽功能明显相关^［2-3］。故笔者推测，采用吞咽障碍治疗技术可能有助于改善脑卒中后OSA患者预后。本研究旨在观察定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练对脑卒中后OSA患者口咽部形态、功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016-12-20至2017-12-20常州市德安医院康复中心收治的脑卒中后OSA患者80例，均符合《各类脑血管疾病诊断要点》^［4］中的脑卒中诊断标准及《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》^［5］中的OSA诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组40例。本研究经常州市德安医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入、排除及剔除标准 纳入标准：（1）年龄50~75岁；（2）首发脑卒中，病程<4周；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤20分；（4）意识清楚，无认知障碍、沟通障碍。排除标准：（1）有OSA病史或脑卒中发病前存在睡眠呼吸暂停典型临床表现者；（2）脑干损伤者；（3）合并鼻咽部病变者，如颌骨异常、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等；（4）合并严重心功能不全、难治性高血压、肺部疾病、吞咽障碍、慢性失眠者；（5）有CPAP治疗禁忌证者。剔除标准：（1）接受可能影响本研究结果的其他治疗者；（2）治疗中断或未按规定疗程治疗者。

1.3 治疗方法 在脑卒中常规治疗与功能康复训练基础上，对照组患者针对OSA给予CPAP治疗，选择自动压力模式，压力范围4~20 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），夜间治疗时间≥4 h，1次/d；观察组患者针对OSA给予定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练，具体如下。

1.3.1 定穴熏蒸 方剂组成：赤芍30 g，瓜蒌30 g，桃仁10 g，红花10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，石菖蒲10 g，当归10 g，柴胡10 g，玄参10 g，甘草6 g，胆南星12 g。上述药材混合均匀，加适量水浸泡约15 min后放置于LXZ-200V智能熏蒸仪的药箱中，启动治疗。熏蒸穴位取双侧人迎穴、天突穴、廉泉穴，30 min/次，1次/d，5次/周，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

 

1.3.2 下颏抗阻力训练 患者取端坐位，由专业康复治疗师将治疗用皮球放置于患者胸骨柄与下颌之间，指导患者尽可能收拢下颏并挤压皮球。作等长收缩时保持1 min、放松1 min，作等速收缩时持续挤压治疗用皮球30次。该项训练每日早中晚各做3次，其中1次训练安排在定穴熏蒸后即刻进行。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者治疗前及治疗12周后口咽部形态：采用磁共振成像（MRI）检查患者口咽部位，并测量患者腭后距离（软腭至咽后壁的最小垂直距离）、软腭长（鼻棘末至悬雍垂尖）、舌后距离（会厌谷的底前和下咽后壁之间的垂直距离）。（2）比较两组患者治疗前及治疗12周后多导睡眠图（PSG）监测结果，包括呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低动脉血氧饱和度（LSaO₂）、平均动脉血氧饱和度（MSaO₂）、最长呼吸暂停时间等，所用仪器为美国安波澜公司生产的MPR PGST7X睡眠监测仪。（3）比较两组患者治疗前及治疗12周后神经功能、自理能力及运动功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能^［6］，该量表包含15个条目，总分0~42分，评分越高提示神经功能损伤越严重；采用Barthel指数评估患者自理能力^［7］，该量表包含10个条目，总分0~100分，评分越高提示自理能力越好；采用Fugl-Meyer运动功能评估量表（FMA）评估患者运动功能^［8］，包括上肢功能、下肢功能及腕与手功能，评分越高提示运动功能越好。（4）观察观察组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 治疗期间，对照组中9例患者、观察组中2例患者中途退出研究。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型、体质指数（BMI）及颈围比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

Table 1 Comparison of general information between the two groups

组别	例数	性别 （男/女）	年龄 （±s， x 岁）	病程 （±s， x 周）	脑卒中类 型（缺血性 /出血性）	BMI （±s，kg/m2） x	颈围 （±s， x cm）
对照组	31	20/11	68.3±5.5	3.1±0.8	26/5	23.8±3.3	37.2±3.6
观察组	38	27/11	69.5±6.1	3.1±0.9	29/9	24.1±3.5	36.9±4.1
t（χ2）值		0.336a	0.853	0.187	0.603a	0.323	0.375
P值		0.562	0.397	0.852	0.438	0.748	0.709

注：BMI=体质指数；a为χ2值

2.2 口咽部形态指标 治疗前两组患者腭后距离、软腭长及舌后距离比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组患者腭后距离、舌后距离长于对照组，软腭长短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

表2 两组患者治疗前后口咽部形态指标比较（x±s，cm）

Table 2 Comparison of morphological parameter of oral pharynx between the two groups before and after treatment

组别	例数	腭后距离			软腭长			舌后距离
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
对照组	31	0.34±0.16	0.36±0.15		4.38±0.42	4.13±0.39		1.89±0.43	1.92±0.11
观察组	38	0.32±0.12	0.47±0.16		4.40±0.51	3.78±0.26		1.90±0.37	2.14±0.15
t值		0.593	2.921		0.175	4.454		0.104	6.805
P值		0.555	0.005		0.862	<0.001		0.918	<0.001

2.3 PSG监测结果 两组患者治疗前后AHI、LSaO₂、MSaO₂及最长呼吸暂停时间比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表3）。

2.4 NIHSS评分、Barthel指数评分及FMA评分 两组患者治疗前NIHSS评分、Barthel指数评分、FMA评分及治疗后NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组患者Barthel指数评分和FMA评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

表4 两组患者治疗前后NIHSS评分、Barthel指数评分及FMA评分比较（x±s，分）

Table 4 Comparison of NIHSS score，Barthel index score and FMA score between the two groups before and after treatment

组别	例数	NIHSS评分			Barthel指数评分			FMA评分
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
对照组	31	15.41±3.02	6.68±2.35		50.21±10.47	60.16±12.08		63.60±10.32	79.84±13.25
观察组	38	14.55±3.47	7.14±3.72		52.28±12.34	66.25±9.63		61.84±9.11	88.35±10.29
t值		1.085	0.598		0.741	2.331		0.752	3.003
P值		0.282	0.552		0.461	0.023		0.455	0.004

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表，FMA=Fugl-Meyer运动功能评估量表

2.5 安全性分析 治疗期间，观察组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

    脑卒中可增加OSA发病风险，而OSA又是脑卒中的独立危险因素。MESCHIA等^［9］研究结果显示，50％以上脑卒中患者并发OSA。IFERGANE等^［10］研究结果显示，脑卒中后多种机制（如脑组织损伤及其所致的肢体瘫痪、呼吸系统感染、神经功能损伤等）可增加OSA发生风险。同时，OSA又会提高脑卒中患者交感神经活性，损伤认知功能，导致卵圆孔内血液分流而引起血流减少，进而增加卒中复发风险^［11］。因此，脑卒中与OSA可相互影响，共同加重患者病情，从而严重影响患者预后。

    目前，脑卒中后并发OSA的机制尚未完全明确。PIERCE等^［12］研究结果显示，脑卒中后脑组织受到非可逆性损伤而释放大量神经毒性物质，而神经毒性物质可在一定程度上损伤与睡眠相关的脑干网状结构及丘脑等，导致脑卒中患者睡眠结构紊乱。LEUNG等^［13］研究指出，脑梗死患者发生中枢神经功能障碍后，呼吸驱动力所依赖的化学感受器功能及上气道神经反射活动明显降低，导致舌根部松弛、后坠，咽肌与软腭肌出现失调、松弛，上气道发生狭窄。张丽霞等^［2］从脑卒中患者口咽形态结构方面研究OSA发病机制，结果显示，脑卒中后OSA患者腭后距离和舌后距离短于脑卒中后未并发OSA患者，而软腭长度长于脑卒中后未并发OSA患者。基于OSA与吞咽障碍有相同的生理解剖学基础，张丽霞等^［3］又研究了脑卒中后OSA与吞咽障碍的相关性，结果证实脑卒中后OSA与吞咽障碍有关。由此推测，脑卒中患者口咽部解剖学变化可能是其并发OSA的另一机制，为脑卒中后OSA的治疗提供了新的思路。

    CPAP是目前治疗脑卒中后OSA的首选方法，其在改善患者睡眠状况及预后、促进神经功能恢复、降低心脑血管事件等方面效果确切，但其受患者耐受力、依从性、经济条件、家庭支持等多种因素影响，故大部分患者无法坚持长期（至少3个月）治疗，而短期CPAP治疗效果十分有限^［14］。CPAP是通过持续气流向患者送气，可纠正压力偏差及漏气补偿，最大限度减少重复吸入二氧化碳（CO₂），进而改善OSA患者病情，但治疗过程中患者口咽部肌肉群并未发生主动收缩，故口咽部形态不会得到有效纠正。中医学理论认为，脑卒中后OSA属于中风后“喉痹”“瘖痱”“失音”等范畴，主要病机在气滞血瘀、痰浊上扰、肝阳上亢等导致窍道闭阻、语声蹇涩等，故治疗应以活血理气、通利咽喉、去痰开窍为主。定穴熏蒸是在传统中医外治学基础上结合精准医学理念，改变以往大面积熏蒸模式，通过精准定穴熏蒸患者双侧人迎穴、天突穴、廉泉穴等关键口咽穴位，将药液渗透至局部组织，进而改善口咽部组织血液循环，并刺激咽肌与软腭肌而使其得到调节与重构^［15］。下颏抗阻力训练可使舌骨肌群在主动收缩运动下不断纠正口咽部病变结构及提高咽肌张力、肌力，与定穴熏蒸协同作用可改善脑卒中后OSA患者口咽部形态，进而达到治疗OSA的效果。

    本研究结果显示，治疗后观察组患者腭后距离、舌后距离长于对照组，软腭长短于对照组，Barthel指数评分与FMA评分高于对照组，提示定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练可有效纠正脑卒中后OSA患者口咽部形态，提高患者自理能力，促进患者运动功能恢复。究其原因可能为CPAP属于被动治疗方式，且治疗前期对患者睡眠、心理及精神具有一定负面刺激^［16-17］，可能增加患者心理负担，从而影响功能康复效果；而定穴熏蒸与下颏抗阻力训练简便，无不良刺激，患者易接受，且中医药治疗与主动式训练给予患者一种积极的心理暗示^［18］，增强患者康复信心，从而让患者更积极主动地接受康复治疗与训练。

    综上所述，定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练可有效纠正脑卒中后OSA患者口咽部形态，提高患者自理能力，促进患者运动功能恢复，且安全性较高。但本研究仍存在一定局限性：（1）样本量较少；（2）未进行缺血性脑卒中与出血性脑卒中的亚组分析；（3）观察时间较短；（4）未纳入中青年脑卒中患者。因此，本研究结果仍需后续大样本量、多中心、长期随访研究进一步证实。

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（收稿日期：2018-03-29；修回日期：2018-05-20）

（本文编辑：谢武英）