•论著•
急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后再灌注心律失常的影响因素研究
谭顺林，张胜，张全慧
641300四川省资阳市第一人民医院心血管内科
DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2018.02.004
谭顺林，张胜，张全慧.急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后再灌注心律失常的影响因素研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（2）：13-16．［www.syxnf.net］
TAN S L，ZHANG S，ZHANG Q H．Influencing factors of postoperative reperfusion arrhythmia in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients underwent percutaneous coronary intervention［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（2）：13-16．
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死，临床表现为持久剧烈的胸骨后疼痛，且经休息、服用硝酸酯类药物后不能完全缓解，近年来其发病率呈逐年上升趋势［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是AMI的主要类型之一，是由于冠状动脉长时间完全闭塞导致的心肌坏死［2］。经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗ASTEMI的最有效方法，具有血管再通率较高、残余狭窄较小、心肌缺血复发率较低等优点［3-4］。PCI可有效恢复ASTMI患者心肌再灌注，但会导致大量Ca2+内流，继而引发再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA），影响患者心肌细胞功能［5-6］。本研究旨在分析ASTEMI患者PCI后RA的影响因素，以期提高ASTEMI临床治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2015年1月—2017年1月于资阳市第一人民医院行PCI的ASTEMI患者328例，均符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南（2015年版）》中的ASTEMI诊断标准。纳入标准：（1）急诊患者；（2）符合PCI手术指征；（3）临床资料完整。排除标准：（1）妊娠期、产褥期女性；（2）存在抗凝禁忌证、1型糖尿病、血小板减少、血肌酐>175 μmol/L、血钾>5.5 mmol/L者；（3）有冠状动脉支架置入者。根据RA发生情况将所有患者分为RA组165例与非RA组163例。本研究经资阳市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2 观察指标
1.2.1 临床特征及预后情况 比较两组患者临床特征，包括性别、年龄、体质量、体质指数、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血压病史、卒中病史、心肌梗死病史、心绞痛发生情况、休克发生情况、Killip分级、TIMI分级、发病至手术时间。Killip分级：Ⅰ级为无心力衰竭征象；Ⅱ级为轻至中度心力衰竭，肺啰音范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高；Ⅲ级为重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音范围大于两肺野的50%；Ⅳ级为出现心源性休克，收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿量<20 ml/h，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速，脉率>100次/min。TIMI分级：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。术后随访3个月，记录预后良好者例数，预后良好判定标准：随访期间未发生心绞痛、不良心血管事件，未再次实施手术、住院治疗，心功能未恶化。
1.2.2 病变部位 采用飞利浦公司生产的G60型心电监护仪检测梗死部位；采用西门子公司生产的正电子发射计算机断层成像（SIEMENS Biograph6 PETCT）检测冠状动脉（包括左前降支、右冠状动脉、回旋支）闭塞部位。
1.3 治疗方法 所有患者参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南（2015年版）》，于10 min内完成临床检查，描记18导联心电图并评估其危险性，由经验丰富的临床医师和医护人员于具备条件的导管室实施PCI，具体如下：（1）术前常规服用阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J2017102）300 mg和硫酸氢氯吡格雷片〔赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准号J20130083〕300 mg，同时予以肝素钠（深圳赛尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060190）100 U/kg；（2）经桡动脉入路并于血管内超声辅助下行球囊扩张，然后置入新一代药物洗脱支架〔雅培ABBOTT Xience Prime生产，国食药监械（进）字2014第3460785号〕；（3）术后予以常规抗凝、抗血小板聚集治疗，观察术后并发症发生情况，并采取相应措施对症处理。
1.4 RA判定标准 PCI后采用18导联心电图仪描记心电图，每隔30 min描记1次，若2 h内出现心律失常则判定为RA，同时记录RA类型。
1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；ASTEMI患者PCI后RA的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征和病变部位 两组患者性别、年龄、体质量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血压病史、心绞痛发生率、休克发生率、Killip分级、TIMI分级、发病至手术时间、梗死部位、冠状动脉闭塞部位比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者体质指数、卒中病史、心肌梗死病史比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。
2.2 多因素Logistic回归分析 将表1中有统计学差异的指标作为自变量，将RA作为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、年龄、体质量、心力衰竭病史、心绞痛、Killip分级、TIMI分级、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影响因素（P<0.05，见表3）。
2.3 RA类型 RA组患者中缓慢型心律失常133例（包括显著窦性心动过缓36例、窦房传导阻滞25例、窦性停搏21例、室性逸搏心律或交界区性逸搏心律17例、心室颤动13例、室性期前收缩12例、房室传导阻滞9例），快速型心律失常32例（包括阵发性室性心动过速14例、窦性心动过速9例、室上性心动过速或心房扑动及心房颤动9例）。
2.4 预后 RA组患者预后良好142例，预后良好率为86.1%；非RA组患者预后良好158例，预后良好率为96.9%。RA组患者预后良好率低于非RA组，差异有统计学意义（χ2=12.415，P<0.05）。
3 讨论
ASTEMI是指冠状动脉急性闭塞导致血流中断，造成心肌缺血、缺氧、坏死，并出现心电图ST段抬高的心血管疾病。目前，PCI是临床治疗ASTEMI的主要方法之一，可快速开通梗死血管，挽救存活的心肌细胞。RA是ASTEMI患者PCI后的常见并发症，其发生机制可能为心肌再灌注后大量Ca2+内流，导致心肌Ca2+负荷加重，干扰了电机械收缩耦联，使心肌短时间内过度收缩，造成微血管痉挛、局部心肌供血障碍。研究表明，RA可能与心肌再灌注后自由基快速增加、心肌细胞K+水平快速升高有关［7-8］。PCI后RA会影响ASTEMI患者预后，增加患者家庭及社会经济负担，因此，有效防治ASTEMI患者PCI后RA具有重要的临床意义［9-10］。
本研究结果显示，两组患者性别、年龄、体质量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血压病史、心绞痛发生率、休克发生率、Killip分级、TIMI分级、发病至手术时间、梗死部位、冠状动脉闭塞部位间有差异，提示性别、年龄、体质量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血压病史、心绞痛发生率、休克发生率、Killip分级、TIMI分级、发病至手术时间、梗死部位、冠状动脉闭塞部位可能为ASTEMI患者PCI后RA的影响因素；进一步进行多因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、体质量、心力衰竭、心绞痛、Killip分级、TIMI分级、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影响因素；RA组患者预后良好率低于非RA组，与既往研究结果一致［11］。
ASTEMI患者PCI后 RA的预防措施为：（1）术前完善实验室检查，为手术方案的制定提供参考，避免增加手术风险［11］；（2）术中做好各种防护措施（如予以降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂等）；（3）加强术中及术后心电监测［12］；（4）术中采用缺血后处理以减缓再灌注损伤心肌细胞［13-14］；（5）根据梗死部位选取相应的治疗措施，以降低RA的发生风险［15］。
综上所述，性别、年龄、体质量、心力衰竭病史、心绞痛病史、Killip分级、TIMI分级、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影响因素。但本研究样本量较小，观察指标较少，且未探讨手术相关指标与ASTEMI患者PCI后RA的关系，有待进一步深入研究。
作者贡献：谭顺林进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，负责撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；谭顺林、张胜、张全慧进行数据收集、整理、分析；谭顺林、张胜进行结果分析与解释；张全慧进行论文和英文的修订。
本文无利益冲突。
参考文献
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（收稿日期：2017-12-20；修回日期：2018-02-17）
（本文编辑：李洁晨）