·慢病管理·
互联网医疗下个案管理在中青年高血压患者中的应用效果
倪佩川，徐勤燕，钱秋芳
201805上海市嘉定区安亭医院
倪佩川，徐勤燕，钱秋芳.互联网医疗下个案管理在中青年高血压患者中的应用效果［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（10）：54-58.
NI P C，XU Q Y，QIAN Q F.Application effect of case management under internet healthcare condition in young and middle-aged patients with hypertension［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（10）：54-58.
近年来我国高血压发病率呈现逐年升高趋势，且高血压发病年龄出现年轻化趋势，中青年高血压患者数量日益增多［1］。《中国高血压患者教育指南》［2］指出，高血压健康教育的核心是行为干预，即在降压药物治疗同时积极干预患者日常生活习惯，通过指导其养成健康行为而达到有效防控高血压的目的，但由于高血压分级管理不足等，目前高血压患者自我健康管理现状不容乐观。
微信平台是新型互联网即时交流平台，具有高效、便捷等特点，微信健康教育指利用手机微信的多种功能向特定人群发送科普疾病、自我保健预防知识、健康行为指导意见、用药知识及慢性病管理和监测方法，有利于提高患者的疾病认知及自我健康管理能力，而规律监测血压、规范服药及改善生活方式等自我健康管理内容是实现高血压控制达标的重要基础［3］。个案管理包括评估、计划、实施、监督及评价等环节，但目前关于互联网条件下个案管理在中青年高血压患者中的应用效果研究报道较少见［4］。笔者所在医院近年来在中青年高血压患者中实施互联网医疗下个案管理模式并取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄20~60岁；（2）未服用降压药物时非同日3次测量收缩压（SBP）均值≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）均值≥90 mm Hg；（3）有微信号及智能手机者；（4）具备一定交流沟通及听说读写能力者；（5）自愿参与本研究。排除标准：（1）存在高血压危象、精神疾病者；（2）伴有严重功能、精神障碍者；（3）原发性醛固酮增多症、药物及心理因素等引起的继发性高血压者。
1.2 一般资料 选取2016年1月—2017年6月上海市嘉定区安亭医院收治的中青年高血压患者100例，均符合《中国高血压防治指南2010年》［5］中的高血压诊断标准，并采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组50例。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、病程、婚姻状况、文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1），具有可比性。本研究经上海市嘉定区安亭医院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。
表1 两组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between the two groups
|
组别
|
例数
|
性别
（男/女）
|
年龄
（±s，岁）
|
BMI（±s，
kg/m2）
|
病程
（±s，年）
|
婚姻状况
（有配偶/无配偶）
|
文化程度
（大学以下/大学）
|
|
对照组
|
50
|
25/25
|
61.5±8.6
|
23.37±2.18
|
2.08±0.35
|
34/16
|
24/26
|
|
研究组
|
50
|
24/26
|
61.6±8.5
|
24.23±2.67
|
2.14±0.32
|
35/15
|
23/27
|
|
t（χ2）值
|
|
0.04a
|
0.06
|
1.76
|
0.89
|
0.05a
|
0.04a
|
|
P值
|
|
0.84
|
0.95
|
0.08
|
0.37
|
0.83
|
0.84
|
注：BMI=体质指数；a为χ2值
1.3 干预方法
1.3.1 对照组 对照组患者给予高血压分级管理，连续干预6个月［6］，其中一级管理（低危）指SBP为140~159 mm Hg或DBP为90~99 mm Hg者至少每月测量1次血压，并进行健康教育等非药物治疗3个月，血压≥140/90 mm Hg者给予药物治疗；二级管理（中危）指SBP为160~179 mm Hg或DBP为100~109 mm Hg者至少每周测量1次血压，并进行健康教育等非药物治疗1个月，血压≥140/90 mm Hg者给予药物治疗；三级管理（高危）指SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg者采用规律降压药物治疗和健康教育，注意防治靶器官损伤并每天测量1次血压。健康教育形式为不定期组织学习，通过文字、图片和讲座等方式告知患者不同食物中钠、脂肪、糖、蛋白质含量及热量，积极调整患者膳食结构，介绍慢跑、散步、骑自行车等常见有氧运动及其在单位时间耗能，以帮助患者制定合理的运动计划。
1.3.2 研究组 研究组患者给予互联网医疗下个案管理，连续干预6个月，具体内容如下。
1.3.2.1 成立个案管理团队 以个案管理师为主体与患者共同制定个案管理方案，包括评估、计划、实施、监测和评价［7］，其中评估指由个案管理师评估患者病情并建立健康档案；计划指确立目标和安排优先次序，个案管理师指导各种诊疗、健康知识宣教等；实施指给予个体化诊疗意见、提供个案健康教育处方手册、根据新问题调整个案干预计划并与患者探讨问题解决方法、讲解饮食治疗原则及营养需求、完善运动处方并及时更新健康管理档案等；监测指及时发现患者异常变化（如药物不良反应及并发症）及监督计划实施情况、血压监测情况；评价指基于互联网高血压自我管理平台的综合信息管理。
1.3.2.2 创建互联网高血压自我管理平台［8-10］ 通过智能电子血压计及微信运动实时监测血压、心率、运动步数、运动心率变化，定期进行健康和运动评价并及时反馈给患者，对连续3 d未上传数据的患者通过微信客户端提醒；定期评价患者生活质量、心脑血管事件及糖尿病发生风险、心理状况并及时推送给患者。个案管理师每月根据诊疗信息和互联网高血压自我管理平台信息进行个性化综合健康评价并实时推送给患者，评价内容包括个体化膳食处方、运动处方（包括运动项目、时间、次数、强度及心肺功能、运动靶心率等）、心理指导（包括定期交流、听取患者疑问及困惑、微信客户端定期推送正确放松压力及发泄情绪的方法以缓解精神压力、心理负担等）。
1.3.2.3 微信平台健康教育 （1）通过微信群进行测量血压提醒（7:00~8:30）、健康教育知识普及（20:00~20:30）、服药提醒等，以语音、视频、文字、图片或PPT等形式按时发送以提高患者自我健康管理能力；（2）微信群友互动：邀请管理效果较好的高血压患者在微信群上通过语音留言、在线聊天等形式与患友进行相互监督、心得交流等；（3）一对一交流随访：每名个案管理师将负责的5~10例患者加为好友，每周末19:30~20:30上线并与患者主动沟通，记录患者反馈信息，注意监测血压、体质量变化等；（4）微信公众号：设置上传资料模块以方便患者上传个人信息，并将健康教育相关内容等上传至微信后台以定期向微信群发送高血压科普知识，推荐控制血压的良好生活方式等，必要时上传高血压教学PPT及高血压治疗指南等，指导血压控制稳定者每月来院复诊1次、血压控制不稳定者每周来院复诊。
1.4 观察指标
1.4.1 血压、总胆固醇、三酰甘油及自我效能评分 比较两组患者干预前后血压、总胆固醇、三酰甘油及自我效能评分，其中自我效能评分采用自我效能测量表进行评价［11］，评分越高表明自我健康管理能力越强。
1.4.2 血压达标率、治疗依从性评分、疾病认知率及健康行为改善情况 比较两组患者干预后血压达标率、治疗依从性评分、疾病认知率及健康行为改善情况，其中血压达标指DBP<90 mm Hg且SBP<140 mm Hg并维持4个月以上；疾病认知包括高血压和高脂血症；健康行为包括按时服药、戒烟限酒、体育锻炼、合理膳食、情绪稳定、治疗不适与医护联系等。
1.4.3 生活质量及满意度 采用健康调查简表（SF-36）评价两组患者干预后生活质量，该量表包括生理职能、社会功能、总体健康3个维度，根据各条目权重计算各条目积分之和为粗积分，再将粗积分转换为标准分，总分100分，评分越高表明生活质量越好［12］；采用生活满意度量表（SWLS）评价两组患者干预后满意度，满分100分，评分越高表明满意度越高［13］。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血压、总胆固醇、三酰甘油及自我效能评分 干预前两组患者SBP、DBP、总胆固醇、三酰甘油及自我效能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后研究组患者SBP、DBP、总胆固醇、三酰甘油低于对照组，自我效能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。
2.2 血压达标率、治疗依从性评分、疾病认知率及健康行为改善情况 干预后研究组患者血压达标率，治疗依从性评分，高血压，按时服药、戒烟限酒、体育锻炼、合理膳食、情绪稳定、治疗不适与医护联系者所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后两组患者高脂血症认知率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表3）。
2.3 SF-36评分 干预后研究组患者生理职能评分、社会功能评分、总体健康评分及SF-36总分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。
表4 两组患者干预后SF-36评分比较（x±s，分）
Table 4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention
|
组别
|
例数
|
生理职能
|
社会功能
|
总体健康
|
总分
|
|
对照组
|
50
|
30.17±7.23
|
56.89±6.47
|
35.23±3.48
|
36.47±4.28
|
|
研究组
|
50
|
48.25±9.31
|
83.91±9.25
|
59.42±8.96
|
59.78±8.04
|
|
t值
|
|
10.85
|
16.93
|
14.85
|
18.10
|
|
P值
|
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
2.4 SWLS评分 干预后研究组患者SWLS评分为（88.95±8.73）分，高于对照组的（45.61±4.08）分，差异有统计学意义（t=31.80，P<0.01）。
3 讨论
多数中青年高血压患者起病隐匿、症状轻微且进展缓慢，主要与工作生活压力较大、不良生活习惯有关，但由于患者对高血压认识不足、重视度不够、自控力较差等而影响自我管理行为，需积极予以科学管理及干预。近年来随着互联网技术发展，新媒体被广泛应用于高血压患者管理，其中微信是一种新型即时通讯工具，可承载文字、视频、图片等，方便医患之间一对一交流，有利于更直接地解决问题并保护患者隐私等［14］。个案管理以患者为中心，通过有效的医患沟通及建立稳定的信任关系而使医患共同参与疾病管理，可有效提高医疗质量及个体健康水平［15］。互联网高血压自我管理平台通过移动通讯等互联网技术手段开展病情监测、健康教育管理、风险评估、在线答疑、个性化诊疗、医患沟通、个体指导、效果评价及数据分析等，有利于规范高血压患者的管理［16］。
新医改政策中强调分级诊疗模式，并指出社区卫生服务中心是防控高血压的关键，有研究表明，通过开展高血压社区规范化管理项目，我国高血压患者血压控制率由2005年的22%提高到60%［17］。本研究结果显示，干预后研究组患者SBP、DBP及总胆固醇、三酰甘油低于对照组；干预后研究组患者自我效能评分，血压达标率，治疗依从性评分，高血压及高脂血症认知率，按时服药、戒烟限酒、体育锻炼、合理膳食、情绪稳定、治疗不适与医护联系者所占比例，生理职能评分、社会功能评分、总体健康评分及SF-36总分，SWLS评分高于对照组，表明互联网医疗下个案管理可有效降低中青年高血压患者血压及总胆固醇、三酰甘油，提高患者疾病认知水平，改善患者治疗依从性、自我健康管理能力及健康行为，提高患者血压控制效果和生活质量，与既往研究结果一致［16，18］，分析其主要原因为：高血压分级管理模式耗时长、花费大、困难多，对缺乏运动、不良情绪等的干预效果较差，而互联网医疗下个案管理以互联网为媒介、以智能电子血压计为监测工具、以互联网高血压自我管理平台为基础并通过微信传播相关信息，受众广且无时间、空间及医护资源等限制，方便医患随时交流沟通，有利于及时纠正患者不良行为，提高患者治疗依从性。
综上所述，互联网医疗下个案管理可有效降低中青年高血压患者血压及总胆固醇、三酰甘油，提高患者血压控制效果、治疗依从性、疾病认知水平及生活质量，改善患者自我健康管理能力及健康行为，值得临床推广应用；但本研究样本量较小且仅纳入了中青年高血压患者，互联网医疗下个案管理对老年高血压患者及合并糖尿病等其他慢性病者的干预效果仍需进行多中心、大样本量研究进一步深入研究。
参考文献
［1］王增武，赵天明，王文.创新与争鸣：《2014 年美国成人高血压管理指南》解读［J］.中国医院用药评价与分析，2014，14（4）：295-297.
［2］吴兆苏，霍勇，王文，等.中国高血压患者教育指南［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（3）：78-110.
［3］钱柯柯.微信健康教育平台对中青年高血压患者服药依从性的影响［J］.北方药学，2015，12（8）：195-198.
［4］梁耀荣，黄卫东，鲁敏卿，等.社区年轻高血压患者个案管理研究［J］.深圳中西医结合杂志，2017，27（7）：193-194.DOI：10.16458/j.cnki.1007-0893.2017.07.095.
［5］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010年［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.
［6］许兴华，陈文姬.社区高血压病患者的综合管理现状、方法及前景［J］.现代医学，2016，7（3）：431-434.
［7］张振香，李艳红，张秋实，等.中年高血压患者自我管理现状及影响因素分析［J］.中国全科医学，2012，15（2）：117-119.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.02.003.
［8］郑秀丽.微信健康教育对社区青年高血压患者干预效果的评价［J］.航空航天医学杂志，2017，28（2）：226-228.DOI：10.3969/j.issn.2095-1434.2017.02.050.
［9］戴美琴，张永乐，周方文，等.微信健康教育模式对中青年高血压患者行为干预的应用［J］.心脑血管病防治，2015，15（2）：167-168.DOI：10.3969/j.issn.1009_816x.2015.02.33.
［10］刘爱花.微信教育对中青年高血压患者出院后自我管理能力的影响［J］.中国药物与临床，2017，17（2）：291-292.DOI：10.11655/zgywylc2017.02.059.
［11］《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南（2014年修订版）［J］.中华健康管理学杂志，2015，9（1）：10-30.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.01.004.
［12］李鲁，王红妹，沈毅.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试［J］.中华预防医学杂志，2002，36（2）：109-113.DOI：10.3760/j：issn：0253-9624.2002.02.011.
［13］DIENER E，EMMONS R A，LARSEN R J，et al.The satisfac-tion with life scale［J］.J Pers Assess，2015，12（1）：71-75.DOI：10.1207/s15327752jpa4901_13.
［14］何海萍.健康教育在社区中年高血压患者治疗中的干预效果研究［J］.中国实用医药，2015，10（19）：265-266.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.190.
［15］杨瑞璘，吴定强，杨肓麟.个体化的社区健康教育对高血压患者服药依从性的影响［J］.吉林医学，2016，37（1）：208-209.DOI：10.3969/j.issn.1004-0412.2016.01.111.
［16］蒋春丽.健康教育对高血压病治疗的影响［J］.中国医药指南，2015，16（2）：294-297.
［17］曾新颖，张梅，李镒冲，等.中国2011年城乡35岁及以上高血压患者社区管理现状及其效果影响因素分析［J］.中华流行病学杂志，2016，37（5）：612-617.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.05.005.
［18］吕恒旭，刁海燕.网络化健康教育在社区高血压患者自我管理中的应用效果研究［J］.临床合理用药杂志，2016，9（24）：128-130.DOI：10.15887/j.cnki.13-1389/r.2016.24.066.
（收稿日期：2018-07-12；修回日期：2018-10-11）
（本文编辑：刘新蒙）