实用心脑肺血管病杂志

•论著•

尼可地尔对ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象、心肌再灌注损伤及心功能的影响研究

 

刘珊珊¹，李敬¹，饶芳²，周怡³，李治纲¹

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（2016D01C102）

1.844000新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院药学部 2.844000新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院心内科 3.844000新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院医务部

通信作者：李治纲，E-mail：85775264@qq.com

 

刘珊珊，李敬，饶芳，等.尼可地尔对ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象、心肌再灌注损伤及心功能的影响研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（9）：15-19.

LIU S S，LI J，RAO F，et al.Effects of nicorandil on no-reflow phenomenon，myocardial reperfusion injury and cardiac function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after percutaneous coronary intervention［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（9）：15-19．

 

　　近年来随着我国人口老龄化进程加剧、环境污染及人们生活习惯改变，冠心病发病率呈现上升趋势，患病人数日益增多^［1］。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）特别是ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病患者的主要死亡原因之一^［2］。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病的主要治疗措施，可帮助患者早期实现心外膜冠状动脉再通，但部分患者PCI后仍存在冠状动脉远端慢血流或无复流现象（no-reflow phenomenon，NRP），进而影响患者预后^［3］。尼可地尔是三磷腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感性钾通道激活剂，是抗心绞痛常用药物。既往研究表明，PCI围术期应用尼可地尔可降低患者心肌酶及心肌梗死标志物水平，并改善患者预后^［4］。本研究旨在探讨尼可地尔对STEMI患者PCI后NRP、心肌再灌注损伤及心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 （1）发病至就诊时间<12 h，预期首次医疗接触至PCI时间>120 min；（2）发病至就诊时间≥12 h并存在进行性胸痛和心电图表现。排除标准：（1）发病至就诊时间>24 h或发病时间不明确者；（2）近1个月内有脑出血和不明原因卒中病史、颅脑损伤及手术史者；（3）合并颅内血管畸形、恶性肿瘤者；（4）有严重出血倾向或活动性出血者；（5）对本研究所用药物过敏者；（6）近期服用具有磷酸二酯酶5阻断作用的勃起障碍治疗剂者。

1.2 一般资料 选取2015年2月—2017年4月喀什地区第二人民医院收治的STEMI患者84例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》^［5］中的STEMI诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和尼可地尔组，每组42例。两组患者年龄、体质指数（BMI）、冠心病病程、发病至PCI时间、男性比例、罪犯血管、吸烟史、糖尿病发生率、心肌梗死病史、心力衰竭病史及脑卒中病史比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1~2），具有可比性。本研究经喀什地区第二人民医院伦理委员会审核批准，所有患者和/或其家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

Table 1 Comparison of general information between the two groups

组别	例数	年龄 （岁）	BMI （kg/m2）	冠心病病 程（年）	发病至PCI 时间（h）
对照组	42	63.8±6.4	24.2±2.1	5.2±1.9	5.7±1.5
尼可地尔组	42	65.4±5.8	24.7±2.1	5.3±2.3	5.9±2.3
t值		-1.232	-1.045	-0.346	-0.472
P值		0.221	0.299	0.730	0.638

注：BMI=体质指数，PCI=经皮冠状动脉介入治疗

1.3 治疗方法 两组患者术前均给予阿司匹林肠溶片（德国拜耳公司生产，国药准字J20080078）300 mg、盐酸氢氯吡格雷片〔赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20130083〕600 mg双重抗血小板治疗。对照组患者经桡动脉或股动脉路径穿刺，行冠状动脉造影明确病变，之后经导丝在病变区植入支架；支架植入后立即行冠状动脉造影，如发生NRP则经灌注导管在冠状动脉靶病变以远推注盐酸替罗非班（武汉远大制药集团有限公司生产，国药准字H20041165）10~25 μg/kg，并以（0.075~0.150）μg•kg^-1•min^-1速度静脉滴注36 h；术后患者给予常规抗凝、双重抗血小板治疗、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂等治疗^［6］。尼可地尔组患者在对照组基础上，经导管向罪犯血管缓慢推注注射用尼可地尔（北京四环科宝制药有限公司生产，国药准字H20120069）6 mg，术毕以2 mg/h速度静脉泵注12 h。

1.4 观察指标 （1）手术情况：记录两组患者支架植入数量、病变血管支数、术后TIMI血流分级及术后并发症发生情况。TIMI血流分级标准^［7］，0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。术后并发症包括冠状动脉痉挛和NRP，以TIMI血流分级0~1级判定为NRP。（2）心肌再灌注损伤指标：采用罗氏cobas E411电化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测两组患者术前及术后6、12、24 h血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。（3）心功能指标：采用美国GE Vivid E9心脏超声诊断系统检测两组患者术前、术后6个月左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）；采用罗氏cobas E411电化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测两组患者术前及术后7 d、1个月、3个月血清N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平。（4）术后每2个月随访1次，记录两组患者术后12个月内主要不良心血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACE）发生情况，包括心血管相关再入院、急性心力衰竭、支架内血栓形成、再发心肌梗死及心血管相关死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，采用GraphPad Prism 7.0软件绘图，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，重复测量数据分析采用重复测量方差分析；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组患者支架植入数量、病变血管支数及术后冠状动脉痉挛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；尼可地尔组患者术后TIMI血流分级优于对照组，术后NRP发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

2.2 心肌再灌注损伤指标 时间与方法在血清cTnI、CK-MB水平上存在交互作用（P<0.05）；时间在血清cTnI、CK-MB水平上主效应显著（P<0.05）；方法在血清cTnI、CK-MB水平上主效应显著（P<0.05）。尼可地尔组患者术后6、12、24 h血清cTnI、CK-MB水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

2.3 心功能指标 术前两组患者LVEF和LVEDD比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，尼可地尔组患者LVEF高于对照组，LVEDD短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表5）。时间与方法在血清NT-proBNP水平不存在交互作用（P>0.05）；时间在血清NT-proBNP水平上主效应显著（P<0.05）；方法在血清NT-proBNP水平上主效应显著（P<0.05）。尼可地尔组患者术后7 d、1个月、3个月血清NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表6）。

 

表5 两组患者手术前后LVEF和LVEDD比较（x±s）

Table 5 Comparison of LVEF and LVEDD between the two groups before and after operation

组别	例数	LVEF（%）			LVEDD（mm）
		术前	术后6个月		术前	术后6个月
对照组	42	43.23±6.56	50.83±5.64		51.86±4.36	49.08±4.15
尼可地尔组	42	44.68±6.79	53.85±6.12		52.35±4.41	46.97±4.02
t值		-0.995	-2.352		-0.512	2.367
P值		0.323	0.021		0.610	0.020

注：LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

表6 两组患者手术前后血清NT-proBNP水平比较（x±s，ng/L）

Table 6 Comparison of serum NT-proBNP level between the two groups before and after operation

组别	例数	术前	术后7 d	术后1个月	术后3个月
对照组	42	1 758.0±332.0	1 013.0±311.0	703.5±220.1	490.2±137.8
尼可地尔组	42	1 768.0±335.0	874.4±213.5a	591.1±188.8a	277.5±116.4a
F值		F时间=380.096，F组间=13.682，F交互=2.279
P值		P时间<0.001，P组间<0.001，P交互=0.080

注：与对照组比较，aP<0.05

2.4 MACE发生情况 术后12个月内，对照组12例患者发生MACE，尼可地尔组5例患者发生MACE，两组患者无一例死亡；尼可地尔组患者MACE发生风险低于对照组〔HR=0.370，95%CI（0.143，0.958），P=0.041，见图1〕。

3 讨论

　　近年来随着我国冠心病诊疗技术不断提高，溶栓治疗、PCI等再灌注治疗策略使冠心病患者心肌血供得到明显改善，但并非所有患者获益^［8］。既往研究表明，PCI后发生NRP或远端血流不畅的AMI患者预后较差，故改善微循环成为AMI患者治疗热点^［9］。尼可地尔属于烟酰胺酯类药物，是首个用于临床的ATP敏感性钾离子通道激活剂，具有激活ATP敏感性钾通道和扩张血管等双重作用^［10］。既往研究表明，尼可地尔能增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状，改善患者预后^［11］；PCI前使用尼可地尔能降低术后NRP及心血管事件发生风险^［12］；此外，尼可地尔还具有缓解冠状动脉微血管损伤等作用^［13］。

　　本研究结果显示，尼可地尔组患者术后TIMI血流分级优于对照组，术后NRP发生率低于对照组，提示尼可地尔能有效改善STEMI患者PCI后血流灌注，降低NRP发生率，分析原因可能为尼可地尔释放和诱导释放一氧化氮及选择性激活钾-ATP通道，进而发挥扩张冠状动脉和抑制冠状动脉痉挛等作用^［14］。cTnI为心肌损伤标志物，CK-MB属于心肌酶，二者均可反映心肌再灌注损伤程度^［15］。本研究结果显示，尼可地尔组患者术后6、12、24 h血清cTnI、CK-MB水平低于对照组，提示尼可地尔能有效减轻STEMI患者PCI后心肌再灌注损伤；术后6个月，尼可地尔组患者LVEF高于对照组，LVEDD短于对照组；术后7 d、1个月、3个月尼可地尔组患者血清NT-proBNP水平低于对照组，提示尼可地尔能有效改善STEMI患者PCI后心功能，与SHEHATA^［16］研究结果相似。本研究结果还显示，尼可地尔组患者MACE发生风险低于对照组，提示尼可地尔能有效减少STEMI患者短期MACE发生风险。

　　综上所述，尼可地尔能有效改善STEMI患者PCI后血流灌注和心功能，降低NRP发生率，减轻心肌再灌注损伤，减少短期MACE发生风险。但本研究为单中心研究，样本量较小，且随访时间较短，结果结论还需多中心、大样本量研究进一步证实。

作者贡献：刘珊珊、李敬、饶芳进行文章的构思与设计；刘珊珊、饶芳进行研究的实施与可行性分析；饶芳、周怡进行数据收集、整理、分析；刘珊珊、周怡进行结果分析与解释；刘珊珊负责撰写论文；刘珊珊、李治纲负责文章的质量控制及审校；李治纲对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

参考文献

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（收稿日期：2018-05-23；修回日期：2018-09-19）

（本文编辑：谢武英）