•医学循证•
高氧血症对成年心脏骤停患者院内死亡率及出院后1年内神经系统影响的Meta分析
谢勇1，高登峰2
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81570382）
1.610041 四川省成都市，四川大学华西医院急诊科
2.710004 陕西省西安市，西安交通大学第二附属医院心内科
DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2018.06.001
谢勇，高登峰.高氧血症对成年心脏骤停患者院内死亡率及出院后1年内神经系统影响的Meta分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（6）：1-4，9.
XIE Y，GAO D F.Impact of hyperoxia on hospital mortality and nervous system 1-year after discharge in adult patients with sudden cardiac arrest：a Meta-analysis［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（6）：1-4，9.
心脏骤停是各种原因引起的心脏突然停止跳动、心音及大动脉搏动消失、全身血液供给中断的现象，会在短时间内导致机体重要器官缺血缺氧，患者病死率极高［1-2］。据统计数据显示，我国每年因心脏骤停死亡的人数约为54.4万［3-4］。《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管疾病更新指南》［5］建议，心肺复苏术后初期尚无法测量动脉血氧饱和度或动脉血氧分压（PaO2）时，使用较高吸入氧浓度（FiO2）可避免心脏骤停患者自主循环恢复（ROSC）时缺氧，但当可以测量动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度为100%时可降低FiO2，但必须维持动脉血氧饱和度≥94%。既往有研究发现，高浓度氧疗可导致心脏骤停患者PaO2过高，进而影响患者预后［6-7］；但也有研究得出相反结论［8］。因此，目前心脏骤停患者心肺复苏术后FiO2最佳范围尚未达成一致意见。近年来，心肺复苏术后不同FiO2对心脏骤停患者预后的影响越来越受关注。本研究旨在采用Meta分析方法评价高氧血症对成年心脏骤停患者院内死亡率及出院后1年内神经系统的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 检索策略 计算机检索PubMed、EMBase及Cochrane临床对照研究中心注册数据库，检索时间为2008年1月—2018年4月。采用MeSH医学主题词结合自由词检索文献，中文检索词包括“心脏骤停”“心肺复苏”“高氧血症”；英文检索词包括“cardiac arrest”“cardiopulmonary resuscitation”“hyperoxia”。
1.2 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：（1）研究类型：随机对照研究、前瞻性队列研究及回顾性研究，语种为中文和英文；（2）研究对象：成年心脏骤停患者，年龄≥18岁；（3）暴露因素：根据治疗后PaO2分为高氧血症组与正常氧浓度组；（4）结局指标：院内死亡率及出院后1年内神经系统恢复情况，以格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分（CPC）≥2分判定为神经系统恢复不良。文献排除标准：动物实验、无对照研究、重复文献。
1.3 文献筛选与数据提取 通过检索网络全文数据库及手动检索方式获取文献全文，由2位专业评价员根据文献纳入与排除标准筛选文献；然后提取纳入文献的临床特征，包括第一作者、发表年份、研究类型、例数、治疗措施、高氧血症定义、结局指标。如遇分歧则由第3位专业评价员介入并通过讨论达成一致意见。
1.4 文献质量评价 采用Jadad评分标准评价纳入的随机对照研究的质量［9］；采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评价纳入的前瞻性队列研究和回顾性研究的质量［10］，NOS评分5~9分评为高质量文献。
1.5 统计学方法 采用Review Manager v5.14软件进行Meta分析，计数资料以OR及其95%CI进行描述，各文献间采用异质性检验，以P<0.1、I2>50%表示各文献间有统计学异质性，分析异质性来源，如有明显原因则行描述性分析，无明显原因采用随机效应模型进行Meta分析；以P≥0.1、I2≤50%表示各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。文献的发表偏倚采用漏斗图及Egger's检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检索结果 初步检索文献423篇，根据文献纳入与排除标准最终纳入12篇文献［8，11-21］，均为英文文献。文献筛选流程见图1。
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价结果 3篇［19-21］为前瞻性队列研究，包括9 643例患者；9篇［8，11-18］为回顾性研究，包括26 165例患者。3篇［16，20-21］为高质量文献。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。
表1 纳入文献的基本特征及质量评价结果
Table 1 Basic characteristics and quality evaluation results of the involved literatures
|
第一作者
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发表
年份
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研究类型
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例数
|
治疗措施
|
高氧血症定义
|
结局
指标
|
NOS评
分（分）
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|
ROBERTS［21］
|
2018
|
前瞻性队列研究
|
280
|
参照2015版心肺复苏指南
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自主循环恢复后6 h PaO2>300 mm Hg
|
①②
|
6
|
|
WANG［20］
|
2017
|
前瞻性队列研究
|
9 176
|
参照2015版心肺复苏指南
|
PaO2>300 mm Hg
|
①
|
5
|
|
YOUN［19］
|
2017
|
前瞻性队列研究
|
187
|
常规治疗+低温治疗
|
PaO2>300 mm Hg
|
②
|
4
|
|
JOHNSON［18］
|
2017
|
回顾性研究
|
544
|
常规治疗+低温治疗
|
PaO2>300 mm Hg
|
①②
|
4
|
|
VON AUENMUELLER［17］
|
2017
|
回顾性研究
|
170
|
心肺复苏术+除颤
|
PaO2>300 mmHg
|
①
|
2
|
|
HELMERHORST［16］
|
2015
|
回顾性研究
|
5 258
|
ICU机械通气治疗
|
PaO2>300 mm Hg
|
①
|
5
|
|
OH［15］
|
2014
|
回顾性研究
|
792
|
参照2015版心肺复苏指南
|
PaO2>300 mm Hg
|
①
|
2
|
|
LEE［8］
|
2014
|
回顾性研究
|
213
|
常规治疗+低温治疗
|
上四分位数PaO2>156.7 mm Hg
|
①②
|
3
|
|
IHLE［14］
|
2013
|
回顾性研究
|
584
|
ICU治疗
|
PaO2>300 mm Hg
|
①
|
4
|
|
JANZ［13］
|
2012
|
回顾性研究
|
170
|
常规治疗+低温治疗
|
上四分位数PaO2为310~608 mm Hg
|
①②
|
2
|
|
BELLOMO［12］
|
2011
|
回顾性研究
|
12 108
|
ICU治疗
|
PaO2>300 mm Hg
|
①
|
3
|
|
KILGANNON［11］
|
2010
|
回顾性研究
|
6 326
|
ICU治疗
|
PaO2>300 mm Hg
|
①
|
4
|
注：PaO2=动脉血氧分压，ICU=重症监护室，NOS=纽卡斯尔-渥太华量表；①为院内死亡率，②为出院后1年内神经系统恢复不良发生率；1 mm Hg=0.133 kPa
2.3 Meta分析结果
2.3.1 院内死亡率 9篇文献［8，11-12，14-17，20-21］报道了院内死亡率，各文献间有统计学异质性（I2=76%，P<0.000 1），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，高氧血症组患者院内死亡率高于正常氧浓度组，差异有统计学意义〔OR=1.38，95%CI（1.15，1.66），P=0.000 6〕。2篇文献［20-21］为前瞻性队列研究，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.86），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，高氧血症组患者院内死亡率高于正常氧浓度组，差异有统计学意义〔OR=1.27，95%CI（1.15，1.41），P<0.000 01〕。7篇文献［8，11-12，14-17］为回顾性研究，各文献间有统计学异质性（I2=70%，P=0.003），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，高氧血症组患者院内死亡率高于正常氧浓度组，差异有统计学意义〔OR=1.42，95%CI（1.11，1.82），P=0.005，见图2〕。
2.3.2 出院后1年内神经系统恢复不良发生率 5篇文献［8，13，18-19，21］报道了出院后1年内神经系统恢复不良发生率，各文献间有统计学异质性（I2=59%，P=0.05），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，高氧血症组患者出院后1年内神经系统恢复不良发生率高于正常氧浓度组，差异有统计学意义〔OR=1.66，95%CI（1.10，2.49），P=0.01〕。2篇文献［19，21］为前瞻性队列研究，各文献间有统计学异质性（I2=70%，P=0.07），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，两组患者出院后1年内神经系统恢复不良发生率比较，差异无统计学意义〔OR=1.85，95%CI（0.73，4.70），P=0.19〕。3篇文献［8，13，18］为回顾性研究，各文献间有统计学异质性（I2=63%，P=0.06），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，两组患者出院后1年内神经系统恢复不良发生率比较，差异无统计学意义〔OR=1.87，95%CI（0.63，5.53），P=0.26，见图3〕。
2.4 发表偏倚 绘制报道院内死亡率的漏斗图，结果显示，散点分布较均匀，见图4；Egger's检验结果显示，报道院内死亡率的文献无发表偏倚（t=1.29，P=0.24）。
3 讨论
目前，心脏骤停仍是心血管疾病致死的主要原因，一旦发生心脏骤停则应立即行胸外心脏按压及人工通气，以尽快恢复自主循环及呼吸［1，5］。急救领域专家认为，心肺复苏术中应给予患者100%氧浓度，以达到最佳PaO2、减轻心输出量不足对机体造成的损伤［7］。2014年，WANG等［22］进行的荟萃分析结果显示，心脏骤停后高氧血症与患者病死率升高有关，但其纳入的8项研究中3项仅提供了摘要、2项缺乏观察指标。之后，有关高氧血症与心脏骤停患者预后关系的研究报道仍存在不一致［19-21］。
目前，心肺复苏术后高氧血症导致预后不良的具体机制尚不清楚。大多数学者认为，心脏骤停患者全身血流恢复过程中可能造成缺血再灌注损伤，导致多种细胞内途径被激活，促进细胞内无机磷酸盐、乳酸盐及H+浓度增加，离子浓度不平衡而引起钙离子内流，进而加剧线粒体功能障碍；此外，高浓度氧气吸入可导致氧自由基和炎性递质分泌增多，电子逸出而产生大量活性氧簇（ROS），导致蛋白质、脂质、DNA等线粒体内外结构损伤，抑制线粒体呼吸功能及三磷腺苷（ATP）产生，最终因能量代谢衰竭而引起心肌细胞损伤或凋亡［23-25］。本Meta分析结果显示，高氧血症组患者院内死亡率和出院后1年内神经系统恢复不良发生率均高于正常氧浓度组，但亚组分析结果显示，前瞻性队列研究和回顾性研究中两组患者出院后1年内神经系统恢复不良发生率间均无差异，具体原因尚需进一步探究。此外，报道院内死亡率和出院后1年内神经系统恢复不良发生率的文献间均存在统计学异质性，分析其原因可能与各研究患者暴露于高氧的时间不同有关。
现有文献证据表明，高氧血症可能增加成年心脏骤停患者院内死亡率及出院后1年内神经系统恢复不良发生率。但本Meta分析仍存在一定局限：（1）纳入的研究主要是观察性研究，可能存在不可控制的混杂因素；（2）各研究中高氧持续治疗时间及动脉血气分析时间存在明显差异；（3）低温治疗、冠状动脉造影及血运重建均可能影响结果。因此，本Meta分析结果仍需更多高质量、大样本量随机对照研究进一步证实。
参考文献
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（收稿日期：2018-02-26；修回日期：2018-06-18）
（本文编辑：谢武英）