脑出血是神经内外科常见难治性疾病之一，据统计，亚洲国家脑出血占脑卒中患者的25%～55%，发病后1个月病死率达35%～52%，发病后6个月末仍存活患者约80%遗留残疾，是导致我国居民死亡和残疾的主要原因之一。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，但目前国内外尚无针对脑出血后脑水肿的管理指南或专家共识。本共识通过结合数十位国内神经外科专家临床经验、现有研究成果及最新文献报道，从脑出血后脑水肿的发生机制、诊断及治疗等方面进行了系统、条理的阐述，具有较高的指导价值，敬请关注！
脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致脑血管破裂而引起的脑实质出血，包括自发性脑出血（高血压脑出血、动脉瘤破裂、动静脉畸形等）和创伤性脑出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，非独立疾病，其临床表现多变，是导致颅内压增高、脑疝、脑循环障碍、脑细胞坏死等脑出血后“二次脑损伤”的最重要原因。
近年来，随着对脑水肿发生机制的基础研究及临床研究不断深入，临床上出现了众多治疗脑水肿的新药及新用的旧药，但由于脑水肿的确切发生机制尚不完全明确，因此相关药物用法、用量、疗程及不良反应等仍需进一步观察、实践。
为促进脑出血后脑水肿的规范管理、提高脑出血后脑水肿救治效果，陕西省保健协会神经外科专业委员会特组织国内神经外科专家结合临床经验、现有研究成果、最新文献报道等撰写了《脑出血后脑水肿管理专家共识》，供临床参考。
1 脑出血后脑水肿的发生机制
脑水肿是由多种物理损伤、生化改变等因素共同作用而导致的脑组织继发性病理生理过程，患者主要表现为脑组织内水分增多、脑体积增大，可导致颅内压增高、脑中线移位等，严重时可导致脑疝甚至死亡。根据脑水肿发生机制及分布特点，国际上将其分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透压性脑水肿4种类型，若2种及以上脑水肿同时存在则称之为混合性脑水肿。脑出血后脑水肿多为血管源性脑水肿、间质性脑水肿及混合性脑水肿。由于脑水肿的发生发展常会影响脑出血患者病情及预后，因此了解脑出血后脑水肿发生机制并进行及时、有效的防治有利于更好地改善脑出血患者预后，为挽救脑出血患者生命提供保证。
2 脑出血后脑水肿的诊断
目前，国内外尚无公认或权威的脑出血后脑水肿诊断标准或指南，一般应结合临床表现、影像学检查及临床分期等进行诊断。
3 脑出血后脑水肿的治疗
3.1 治疗原则 脑出血后脑水肿的治疗原则为尽快清除引起脑水肿的原因及脑出血后血肿，解除压迫；有效抑制脑组织水分渗入并促进其析出，尽快修复受损脑功能；维持生命体征平稳和水、电解质平衡。
3.2 西医治疗 目前临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物包括脱水剂和β-七叶皂苷钠，其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等，各药物作用特点、适应证、用量用法及不良反应等详见表1。
3.2.1 脱水剂
3.2.1.1 甘露醇 20%甘露醇是临床治疗脑出血后脑水肿的首选高渗性组织脱水剂，注射后20 min患者颅内压可降低50%，2～3 h达到最强脱水效果，作用效果可维持4～6 h。研究表明，一次使用20%甘露醇250 ml与125 ml的脱水效果并无明显差异，但连续使用5次以上则可导致血－脑渗透压梯度逆转，因此应避免大剂量长期使用20%甘露醇，推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦（后期可单独使用）和/或利尿剂等，以减少20%甘露醇用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。
3.2.1.2 甘油果糖 甘油果糖的渗透压是人血浆的7倍，其脱水效果已得到公认。甘油果糖脱水降颅内压起效缓慢，但作用持续时间长达8～12 h，不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与20%甘露醇等交替使用。
3.2.1.3 呋塞米 呋塞米可有效抑制肾单位髓袢粗段升支对Na＋、Cl－的重吸收，具有强效利尿作用，同时可抑制脉络丛脑脊液生成，常用于脑出血后脑水肿的辅助脱水，但其脱水作用有限，常需与20%甘露醇联用，应用过程中需注意补钾以防止低钾血症。
3.2.1.4 白蛋白 白蛋白属胶体脱水剂，与甘露醇相比，脱水作用缓慢，但其脱水作用可靠而持久，一方面，其可通过升高血浆胶体渗透压而清除透过残破血－脑脊液屏障的较大分子物质，进而有效析出脑中水分并降低颅内压；另一方面，其还能通过与血液中部分金属离子结合而抑制脑内脂质过氧化反应和/或氧化反应，进而减轻氧自由基对神经元和神经胶质细胞的损伤。
3.2.1.5 高渗盐水 浓度＞0.9%的氯化钠溶液即为高渗盐水，其用于脑出血后脑水肿脱水治疗的有效性及持久性均强于20%甘露醇，部分使用20%甘露醇治疗后效果不佳者改用高渗盐水治疗仍有效。临床常用高渗盐水浓度为3.0%和7.5%，一般是小剂量应用，但高渗盐水治疗脑出血后脑水肿的最佳剂量、最适疗程及如何有效防止静脉炎、电解质紊乱、心功能不全、颅内压反跳等尚需进一步深入探讨。
3.2.2 β－七叶皂苷钠 β－七叶皂苷钠含多酯键三萜皂苷，可有效促进肾上腺皮质醇分泌并影响前列腺素代谢，具有抗炎、减少渗出、促进静脉血及淋巴回流、保护血管内皮细胞等作用，用于治疗脑出血后脑水肿作用持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损伤等；此外，β－七叶皂苷钠还能通过清除自由基而有效促进脑功能恢复，通过抑制血肿周围AQP-4的表达而抑制毛细血管水分渗出，进而减轻脑水肿。
3.2.3 亚低温治疗 亚低温治疗可通过降低脑血流量而减少脑出血后脑组织水分渗入，降低脑细胞和血管内皮细胞代谢率、耗氧量并增强其耐缺氧能力，进而减轻脑水肿、促进血－脑脊液屏障修复、缓解细胞内酸中毒、抑制脑损伤后内源性炎性因子白三烯B4的合成及释放。亚低温治疗通常将温度控制在34～ 35 ℃，可配合冰帽进行颅脑局部降温。
3.2.4 高压氧治疗 高压氧治疗有利于消除脑水肿，常作为脑出血后脑水肿的辅助治疗措施，其作用机制主要包括以下3个方面：（1）有效提高血－脑氧分压，进而改善脑组织缺氧状态和微循环，促进血－脑脊液屏障结构与功能恢复正常；（2）促进轴突、树突再生并抑制其脱髓鞘，增强神经元和胶质细胞代谢并减少其凋亡；（3）提高血管成纤维细胞活性并促进胶原纤维形成，为侧支循环的有效建立提供条件，保证缺氧脑组织的氧供给，促进损伤脑组织恢复。一般情况下，脑出血后2～3 d即可行高压氧治疗，高压氧舱压力通常为0.20～0.25 mPa，加压30 min，稳定吸氧60 min，减压30 min，1次 /d，10 d为1个疗程。
3.2.5 减压性手术治疗 对于严重的顽固性脑出血后脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者可考虑行减压性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等，多数患者术后预后良好。
3.2.6 其他 近年来，随着对脑水肿发生机制的基础研究及临床研究不断深入，临床上出现了众多脑出血后脑水肿治疗药物，如凝血酶抑制剂、钙通道阻滞剂、MMPs抑制剂、氧自由基清除剂、脑代谢保护剂、抗炎治疗、兴奋性氨基酸拮抗剂、补体抑制剂、细胞因子拮抗剂、AQP-4激活与抑制剂、酶屏障抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂等，其他疗法还有抑制红细胞降解产物毒性、神经内分泌治疗、神经干细胞移植及基因治疗等。
3.3 中医治疗 无论是自发性脑出血还是创伤性脑出血，患者均会出现应激反应，并因神经－内分泌改变而导致交感神经－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴兴奋性增强，继而导致脑水肿、脑缺血及缺血－再灌注损伤等。西医治疗过程中降颅内压、调整血压、活血及止血等措施间有时存在矛盾，如脑出血后脑水肿合并脑缺血时，单纯治疗脑水肿和脑缺血可能会加重脑出血等，临床常需配合中医治疗，一般采用活血化瘀类中药，典型代表药物为脑血疏口服液。
3.3.1 脑血疏口服液应用概况 近年来，临床上用于治疗脑缺血的中医单方和复方制剂较多，但用于治疗脑出血的复方制剂却较少。脑血疏口服液治疗脑出血为我国首创，也是目前我国唯一批准的出血性脑卒中急性期治疗药物。基础研究表明，脑血疏口服液具有直接促进脑内血肿吸收、降低脑组织丙二醛含量、提高脑组织超氧化物歧化酶活性、抗自由基损伤等作用，因此可用于治疗脑出血；同时，脑血疏口服液可有效改善脑微循环障碍，有利于促进神经元及其功能恢复，因此可用于治疗脑出血后脑水肿和脑缺血。此外，由于颅脑手术患者术后会有瘀血残留、脑水肿甚至渗血，因此，脑血疏口服液也可用于颅脑术后的治疗。
3.3.2 脑血疏口服液的安全性及给药时间 脑血疏口服液属中药复方制剂，服用方便，适应证广泛，在脑出血、脑缺血、颅脑术后及脑水肿早期或晚期均可应用，疗效确切且安全性较高。按照2005版《中国药典》的要求和方法，有学者进行了为期6个月的加速稳定性和24个月的长期稳定性随访研究，证实脑血疏口服液疗效稳定且可靠；而急性毒理试验和长期毒性试验结果表明，脑血疏口服液试验剂量未见不良反应。多项研究结果显示，发病24～48 h后使用脑血疏口服液是安全和适宜的，常用剂量为10 ml/次，3次/d，口服或鼻饲，30 d为1 个疗程。
参考文献略。
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