实用心脑肺血管病杂志

·前沿进展·

ST段抬高型心肌梗死治疗的研究进展

 

张文兴，朱 莉

 

225300江苏省泰州市，扬州大学医学院附属泰州市人民医院心内科

通信作者：朱莉，E-mail：tzheart@126.com

 

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.002

 

张文兴，朱莉.ST段抬高型心肌梗死治疗的研究进展［J］.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（10）：4-7.

ZHANG W X，ZHU L.Progress on treatment of ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25（10）：4-7.

 

    目前，心血管疾病位居我国城乡居民总死亡原因首位^［1］，严重威胁人们的生命安全和身心健康，加重社会的经济负担。在美国，心血管疾病是居民健康的头号杀手^［2］。研究表明，美国每年新增心肌梗死和再梗死患者约72万人，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者占29%～47%^［3］。STEMI是由于冠状动脉粥样硬化斑块阻塞冠状动脉而引发的心肌缺血、坏死，临床主要采用再灌注治疗^［4-5］。溶栓治疗和经皮冠状动脉介入术（PCI）是STEMI再灌注治疗的主要方法。溶栓治疗的临床应用广泛，但再灌注成功率较低，并发症发生率较高，且易复发；PCI可提高再灌注成功率，但对医疗技术的要求较高，在基层医院推广受限。本文对STEMI治疗进展进行综述，旨在为STEMI患者选择合适治疗方案提供参考。

1  溶栓治疗

    溶栓治疗具有操作简单、方便、快捷等优点。目前，在首诊不具备PCI条件的医院或因各种原因导致首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟时，对有适应证的STEMI患者予以溶栓治疗，且溶栓时间越早越好^［6］。研究表明，溶栓治疗与PCI治疗发病＜3 h的STEMI患者的临床疗效相当，溶栓治疗发病3～12 h的STEMI患者的临床疗效低于PCI^［7］；溶栓治疗与PCI治疗发病＜3 h的STEMI患者的安全性均较高^［8-11］。也有研究表明，STEMI患者的最佳溶栓治疗时间窗为发病3 h之内，发病3～6 h的STEMI患者行溶栓治疗的血管再通率降低，但发病7～12 h并伴有持续性胸痛的STEMI患者行溶栓治疗仍有效^［12-14］。研究表明，及时予以再灌注治疗可缩短STEMI患者心肌缺血时间，改善患者预后^［15］。

1.1  溶栓治疗适应证^［16］  （1）STEMI发病＜12 h，心电图（ECG）示至少2个相邻导联ST段抬高或出现新的左束支传导阻滞，年龄＜75岁；（2）STEMI发病12～24 h，胸痛症状未缓解，ECG示至少2个相邻导联ST段抬高；（3）STEMI发病≤2 h，出血风险低、心肌缺血面积较大，虽符合PCI条件，但预计FMC至球囊扩张时间＞90 min。

1.2  溶栓治疗后处理^［8］  STEMI患者溶栓治疗后需早期（3～24 h）行冠状动脉造影检查。

1.3  溶栓治疗的弊端  （1）梗死相关血管再通速度慢；（2）梗死相关血管再通率低，再梗死发生率高；（3）出血并发症的发生风险较高。

2  PCI治疗

    20世纪80年代初期，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了有关PCI成功运用的指南，此后30多年PCI迅猛发展，已成为临床治疗STEMI的有效方法^［17］。国外研究指出，STEMI患者FMC后90 min由经验丰富的心内科医师实施再灌注治疗时PCI应为首选方法^［18-19］。

2.1  直接PCI  直接PCI是指发病12 h内行PCI治疗。研究表明，与溶栓治疗相比，直接PCI可降低STEMI患者病死率、心血管事件发生率、再梗死发生率，提高左心室射血分数（LVEF），缩小左心室舒张末期前后径^［20-21］；直接PCI治疗STEMI具有再通率高、缺血复发事件少、适应证多等优点^［22］。KEELEY等^［23］研究发现，与溶栓治疗相比，直接PCI可降低STEMI患者病死率、非致死性再梗死发生率、卒中发生率。直接PCI可及时开通梗死相关动脉，改善患者预后，但会导致“无复流或慢复流”现象。张东凤等［24］研究表明，STEMI患者行直接PCI治疗后无复流发生率约为11.14%。WANG等［25］研究表明，无复流会严重影响STEMI患者预后。无复流产生的原因可能为：（1）冠状动脉微血管栓塞；（2）冠状动脉微血管痉挛；（3）冠状动脉微循环发生再灌注损伤；（4）冠状动脉微循环的整体性遭到破坏［26］。

2.2  转运直接PCI  转运直接PCI是指将首诊于不具备PCI条件医院的STEMI患者转运至具备PCI条件的医院进行PCI治疗。研究表明，当STEMI患者转运时间＜114 min时采用转运直接PCI治疗的患者病死率较低，但变异性较大，可能与多种因素有关，包括症状持续时间、年龄、梗死部位等；但与就地溶栓相比，转运直接PCI治疗转运时间＞121 min的STEMI患者的生存率无差异^［27］。研究表明，STEMI患者首诊于不具备PCI条件的医院，FMC至PCI时间＞120 min，且患者无溶栓禁忌证时应于患者入院后30 min内行溶栓治疗，后行转运直接PCI治疗^［28］。目前，首诊医院停留时间（DIDO时间）是评估转运直接PCI治疗STEMI患者临床效果的指标，且DIDO时间应＜30 min^［29］。既往研究结果显示，转运直接PCI治疗STEMI患者的30 d病死率、再梗死发生率、脑卒中发生率低于溶栓治疗（P＜0.05）^［30-32］。

2.3  补救PCI  补救PCI是指STEMI患者溶栓治疗失败后于12 h内对梗死相关血管行PCI治疗。何柳平等^［33］研究表明，溶栓治疗失败后采用补救PCI可提高STEMI患者LVEF，降低左心室重塑程度和不良事件发生率。研究表明，溶栓治疗失败后采用补救PCI可改善STEMI患者心功能及预后^［34-36］。也有研究表明，溶栓治疗失败后，STEMI患者应尽快转运至具备PCI条件的医院，及时行补救PCI治疗^［8］。

2.4  易化PCI  易化PCI是指发病＜12 h、计划行PCI的STEMI患者术前使用溶栓药物以促进梗死相关动脉的开通。研究表明，易化PCI会增加STEMI患者病死率^［37］；与其他再灌注治疗方法相比，采用易化PCI治疗STEMI无明显优势^［38-39］。

2.5  延迟PCI  延迟PCI是指发病时间＞12 h且临床无明显胸痛症状的STEMI患者行PCI治疗。纪军等^［40］研究显示，延迟PCI可减缓发病时间＞12 h且病情稳定的STEMI患者左心室重塑，提高LVEF，改善患者预后。国内研究表明，延迟PCI治疗不同延迟时间STEMI患者的临床疗效相当^［41-42］。因此，延迟PCI治疗可改善超时间窗（＞12 h）STEMI患者心功能，减缓心室重塑，降低主要心脏不良事件发生率，且延迟时间越短患者预后越好。

3  小结

    STEMI患者再灌注治疗方法的选择受发病时间、地理位置及自身因素的影响，目前，溶栓治疗仍是不具备PCI条件的医院及时行再灌注治疗的有效手段。近年来，随着医疗技术的不断发展和创新，PCI治疗STEMI已逐渐用于临床。随着国家对医疗政策的改进、经济水平的提高及人们健康意识的不断增强，以区域协同救治体系为基础的胸痛中心和以STEMI治疗指南为依据的规范化临床路径越来越多，未来会有更多STEMI患者得到更加正规合理的治疗。

参考文献

［1］中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要［J］.中国循环杂志，2017，32（6）：521-530.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.001.

［2］FOX K A，STEG P G，EAGLE K A，et al.Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes，1999-2006［J］.JAMA，2007，297（17）：1892-1900.DOI：10.1001/jama.297.17.1892.

［3］GO A S，MOZAFFARIAN D，ROGER V L，et al.Executive summary：heart disease and stroke statistics——2014 update：a report from the American Heart Association［J］.Circulation，2014，129（3）：399-410.DOI：10.1161/01.cir.0000442015.53336.12.

［4］RATHORE S S，CURTIS J P，CHEN J，et al.Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction：national cohort study［J］.BMJ,2009，338：b1807.DOI：10.1136/bmj.b1807.

［5］李静，李希，胡爽，等.2001—2011年中国东部城市ST段抬高型心肌梗死诊疗趋势［J］.中华心血管病杂志，2016，44（4）：303-308.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.04.006.

［6］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

［7］陈纪言，莫与京.ST段抬高型心肌梗死的介入治疗［J］.中国循环杂志，2011，26（3）：163-165.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2011.03.001.

［8］SINNAEVE P R，ARMSTRONG P W，GERSHLICK A H，et al.ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention：Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction（STREAM）1-year mortality follow-up［J］.Circulation，2014，130（14）：1139-1145.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009570.

［9］DANCHIN N，PUYMIRAT E，STEG P G，et al.Five-year survival in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy：the French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction（FAST-MI）2005 Cohort［J］.Circulation，2014，129（16）：1629-1636.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005874.

［10］SHAVADIA J，ZHENG Y，DIANATI MALEKI N，et al.Infarct Size，Shock，and Heart Failure：Does Reperfusion Strategy Matter in Early Presenting Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction?［J］.J Am Heart Assoc，2015，4（8）：e002049.DOI：10.1161/JAHA.115.002049.

［11］ARMSTRONG P W，GERSHLICK A H，GOLDSTEIN P，et al.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2013，368（15）：1379-1387.DOI：10.1056/NEJMoa1301092.

［12］胡大一，董金文.溶栓治疗急性心肌梗塞40例初步报告［J］.中华心血管病杂志，1991，19（3）：143-144.

［13］高立建，陈纪林.急性冠状动脉综合征介入治疗最新进展［J］.中国循环杂志，2013，28（1）：3-5.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.002.

［14］O′GARA P T，KUSHNER F G，ASCHEIM D D，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（1）：E1-27.DOI：10.1002/ccd.24776.

［15］RASMUSSEN M B，FROST L，STENGAARD C，et al.Diagnostic performance and system delay using telemedicine for prehospital diagnosis in triaging and treatment of STEMI［J］.Heart，2014，100（9）：711-715.DOI：10.1136/heartjnl-2013-304576.

［16］瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志，2016，55（7）：572-577.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.07.022.

［17］刘欣，张军，潘青芹.经皮冠状动脉介入术、高血糖对非ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：25-28.

［18］ANTMAN E M，ANBE D T，ARMSTRONG P W，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction——executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction）［J］.Can J Cardiol，2004，20（10）：977-1025.

［19］VAN DE WERF F，BAX J，BETRIU A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation：the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2008，29（23）：2909-2945.DOI：10.1093/eurheartj/ehn416.

［20］刘寅，张迎怡，李玉茜，等.ST段抬高急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗与溶栓或保守治疗的对比研究［J］.中国介入心脏病学杂志，2004，12（6）：348-351.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2004.06.010.

［21］高润霖.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择——时间就是心肌［J］.中华心血管病杂志，2004，32（z1）：63-65.

［22］LEVINE G N，BATES E R，BLANKENSHIP J C，et al.2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction：An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of STElevation Myocardial Infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2016，67（10）：1235-1250.DOI：10.1016/j.jacc.2015.10.005.

［23］KEELEY E C，BOURA J A，GRINES C L.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：a quantitative review of 23 randomised trials［J］.Lancet，2003，361（9351）：13-20.

［24］张东凤，宋现涛，吕树铮，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流现象相关因素分析［J］.中国介入心脏病学杂志，2013，21（5）：305-309.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2013.05.008.

［25］WANG L，LIU G，LIU J，et al.Effects of no-reflow phenomenon on ventricular systolic synchrony in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention［J］.Ther Clin Risk Manag，2016，12：1017-1022.DOI：10.2147/TCRM.S107808.

［26］PAN W，WANG L F，YU J H，et al.Intracoronary nitroprusside in the prevention of the no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction［J］.Chin Med J（Engl），2009，122（22）：2718-2723.

［27］PINTO D S，KIRTANE A J，NALLAMOTHU B K，et al.Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction：implications when selecting a reperfusion strategy［J］.Circulation，2006，114（19）：2019-2025.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.106.638353.

［28］PINTO D S，FREDERICK P D，CHAKRABARTI A K，et al.Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase［J］.Circulation，2011，124（23）：2512-2521.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018549.

［29］WANG T Y，NALLAMOTHU B K，KRUMHOLZ H M，et al.Association of door-in to door-out time with reperfusion delays and outcomes among patients transferred for primary percutaneous coronary intervention［J］.JAMA，2011，305（24）：2540-2547.DOI：10.1001/jama.2011.862.

［30］罗春苗，徐达华，高潮，等.转运PCI与立即溶栓治疗AMI的meta分析［J］.安徽医药，2009，13（12）：1518-1521.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2009.12.030.

［31］ANDERSEN H R，NIELSEN T T，RASMUSSEN K，et al.A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2003，349（8）：733-742.

［32］ELLIS S G，TENDERA M，DE BELDER M A，et al.1-year survival in a randomized trial of facilitated reperfusion：results from the FINESSE（Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events）trial［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（10）：909-916.DOI：10.1016/j.jcin.2009.07.009.

［33］何柳平，马粉娜，谢剑，等.急性心肌梗死患者溶栓失败后经皮冠状动脉介入补救治疗的时机［J］.实用临床医药杂志，2016，20（7）：21-24.DOI：10.7619/jcmp.201607006.

［34］李军，范春雨，崔小丽，等.急性心肌梗死病人溶栓失败后补救性PCI、再溶栓与保守治疗三者间有效性与安全性Meta分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（3）：253-256.DOI：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.03.008.

［35］GERSHLICK A H，STEPHENS-LLOYD A，HUGHES S，et al.Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2005，353（26）：2758-2768.

［36］WIJEYSUNDERA H C，VIJAYARAGHAVAN R，NALLAMOTHU B K，et al.Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction：a meta-analysis of randomized trials［J］.J Am Coll Cardial，2007，49（9）：422-430.DOI：10.1016/S0020-7683（01）00033-6.

［37］VAN DE WERF F.Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction（ASSENT-4 PCI）：Randomised trial［J］.Lancet，2006，367：569-578.DOI：10.1016/S0140-6736（06）68147-6.

［38］ELLIS S G，TENDERA M，DE BELDER M A，et al.Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2008，358（21）：2205-2217.DOI：10.1056/NEJMoa0706816.

［39］KEELEY E C，BOURA J A，GRINES C L.Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction：quantitative review of randomised trials［J］.Lancet，2006，367（9510）：579-588.DOI：10.1016/S0140-6736（06）68148-8.

［40］纪军，何胜虎，徐日新，等.超过12h急性ST段抬高型心肌梗死不同时间段行介入治疗的预后评价［J］.实用临床医药杂志，2014，18（24）：113-114，118.DOI：10.7619/jcmp.201424046.

［41］王音.不同时间窗下延迟经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果［J］.中国医药导报，2017，14（11）：60-63.

［42］杨跃进，罗彤，高润霖，等.首次心肌梗死后择期经皮冠状动脉介入治疗的长期预后分析［J］.中华心血管病杂志，2003，31（z1）：7-11.

（收稿日期：2017-07-01；修回日期：2017-09-30）

（本文编辑：李洁晨）