•论著•
【编者按】 据调查，我国约25%的冠心病患者无明显胸痛等典型症状，约50%的冠心病患者无典型心电图改变，特别是早发冠心病，虽有前驱症状但很轻微，故漏诊率较高。因此，寻找诊断冠心病灵敏度和特异度均较高、与心肌损伤程度具有一定相关性、在血液中稳定存在且检测方法简便快捷的心肌损伤标志物一直是临床研究热点。王用等聚焦于常见心肌损伤标志物——肌酸激酶同工酶（CK-MB）并分析其对冠心病的诊断价值，结果显示，血清CK-MB水平与冠状动脉狭窄程度有关，其对冠心病具有一定诊断价值，且血清CK-MB水平>6.75 U/L对女性、年龄<60岁、无高血压、无糖尿病人群的冠心病风险预测价值较高；此外，CK-MB检测方便、成本较低，易在临床尤其是基层医疗机构普及，有助于提高基层医院冠心病的诊断率。敬请关注！
血清肌酸激酶同工酶水平对冠心病的诊断价值研究
王用1 ，贺永明2
基金项目：南京市医学科技发展资金资助项目（QRX17212）
1.211300江苏省南京市高淳人民医院 2.215000江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院
DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2018.07.005
王用，贺永明.血清肌酸激酶同工酶水平对冠心病的诊断价值研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（7）：21-26.
WANG Y，HE Y M.Diagnostic value of serum CK-MB level on coronary heart disease［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（7）：21-26.
近年来随着人们生活水平提高及生活方式改变，冠心病发病率呈逐年升高趋势，已成为我国重要的公共卫生问题之一［1］。心肌缺血是冠心病的主要病理生理机制，是由不稳定斑块破裂、血栓形成所致。据调查，我国约25%的冠心病患者无明显胸痛等典型症状，约50%的冠心病患者无典型心电图改变，尤其是早期心肌缺血导致的心源性猝死，常缺乏典型的病理学及形态学改变，故导致诊断困难［2］。目前，临床上诊断冠心病的方法较多，动态心电图显示70%~80%的有缺血证据的心脏病患者缺乏胸痛表现［3］。心肌肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均属于心肌缺血标志物，其特异度较高，其中CK-MB检测方便、价格低廉、可操作性强，易在临床尤其是基层医疗机构普及。既往研究结果显示，CK-MB与冠状动脉狭窄程度呈正相关［4-5］。本研究旨在探讨血清CK-MB水平对冠心病的诊断价值，以期为临床医生及早诊断冠心病提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 连续选取2014年5—11月在江苏省人民医院行冠状动脉造影的疑似冠心病患者445例，其中男322例，女123例；年龄36~86岁。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全者；（2）近两周内发生痉挛性心绞痛、急性传染性疾病者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）临床资料不完整者。
1.2 方法 抽取患者入院后次日清晨空腹静脉血5 ml，3 500 r/min离心3~5 min，采用酶联免疫吸附试验检测血清CK-MB水平，仪器为梅里埃mini VIDAS全自动荧光免疫分析仪。本组445例患者血清CK-MB水平呈偏态分布，根据血清CK-MB水平四分位数分为≤6.1 U/L者107例、6.2~8.4 U/L者112例、8.5~11.7 U/L者114例、≥11.8 U/L者112例。比较不同血清CK-MB水平患者临床资料，包括年龄、性别、吸烟情况、冠心病发生情况、收缩压、舒张压、实验室检查指标及Gensini积分，其中吸烟>1支/d且连续或累计6个月及以上者定义为吸烟；实验室检查指标包括低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油、肌酐及血糖，采用日本AU Olympus 5400全自动生化分析仪进行检测；Gensini积分越高提示冠状动脉狭窄程度越重［6-7］。
1.3 冠状动脉造影 采用GE INNOVA 3100数字减影血管造影仪（6 F导管、30帧/s）、Judkins技术进行冠状动脉造影，冠状动脉主支血管狭窄率>50%者诊断为冠心病［8］。本组445例患者最终诊断为冠心病者357例，非冠心病者88例。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，采用非参数检验；计数资料分析采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关分析；绘制ROC曲线以评价血清CK-MB水平对冠心病的诊断价值；冠心病的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析；采用分层分析评价血清CK-MB水平对不同性别、年龄患者冠心病发病风险的预测价值，并进行Cochran's and Mantel-Haenszel检验；采用叉生分析评价血清CK-MB水平与糖尿病、高血压在冠心病发病风险中的交互作用，并采用4×2表格计算OR、交互作用指数（SI）、交互作用超额相对危险度（RERI）及交互作用归因比（AP），以SI=1为无交互作用、SI>1为正交互作用、SI<1为负交互作用，RERI和AP绝对值越大提示两因素交互作用越强。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同血清CK-MB水平患者临床资料比较 不同血清CK-MB水平患者年龄、性别、冠心病发生率、舒张压、LDL及Gensini积分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同血清CK-MB水平患者吸烟率、收缩压、HDL、三酰甘油、肌酐及血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。
2.2 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，血清CK-MB水平与冠心病患者Gensini积分呈正相关（rs=0.17，P<0.01）。
2.3 ROC曲线 ROC曲线显示，血清CK-MB水平诊断冠心病的曲线下面积（AUC）为0.66〔95%CI（0.60，0.72）〕，最佳截断值为6.75 U/L，灵敏度为75%，特异度为51%（见图1）。
2.4 单因素及多因素Logistic回归分析 将年龄、性别、吸烟、收缩压、舒张压、血清CK-MB水平、LDL、HDL、肌酐、血糖作为自变量，将冠心病作为因变量（变量赋值见表2）进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、性别、吸烟、血清CK-MB水平、肌酐可能是冠心病的影响因素（P<0.05，见表3）；进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，性别和血清CK-MB水平是冠心病的独立影响因素（P<0.05，见表4）。
表2 变量赋值
Table 2 Variable assignment
|
变量
|
赋值
|
|
年龄
|
<72岁=0，≥72岁=1
|
|
性别
|
女=0，男=1
|
|
吸烟
|
否=0，是=1
|
|
收缩压
|
实测值
|
|
舒张压
|
实测值
|
|
CK-MB
|
≤6.75 U/L=0，>6.75 U/L=1
|
|
LDL
|
实测值
|
|
HDL
|
实测值
|
|
肌酐
|
<71.8 μmol/L=0，≥71.8 μmol/L=1
|
|
血糖
|
实测值
|
|
冠心病
|
否=0，是=1
|
表3 冠心病影响因素的单因素Logistic回归分析
Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of coronary heart disease
|
变量
|
β
|
SE
|
Waldχ2值
|
OR（95%CI）
|
P值
|
|
年龄
|
0.89
|
0.36
|
6.19
|
2.44（1.21，4.92）
|
0.01
|
|
性别
|
-1.38
|
0.25
|
30.80
|
0.25（0.15，0.41）
|
<0.01
|
|
吸烟
|
0.65
|
0.27
|
5.69
|
1.92（1.12，3.27）
|
0.02
|
|
收缩压
|
0.19
|
0.11
|
3.18
|
1.20（0.98，1.48）
|
0.08
|
|
舒张压
|
-0.01
|
0.01
|
1.00
|
1.00（0.82，1.20）
|
0.12
|
|
CK-MB
|
1.12
|
0.25
|
20.80
|
3.06（1.89，4.94）
|
<0.01
|
|
LDL
|
-0.03
|
0.12
|
0.07
|
0.97（0.79，1.20）
|
0.79
|
|
HDL
|
-0.20
|
0.31
|
3.35
|
0.82（0.67，1.01）
|
0.07
|
|
肌酐
|
0.64
|
0.24
|
7.15
|
1.90（1.19，3.05）
|
<0.01
|
|
血糖
|
0.21
|
0.11
|
3.80
|
1.24（1.00，1.53）
|
0.05
|
表4 冠心病影响因素的多因素Logistic回归分析
Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of coronary heart disease
|
变量
|
β
|
SE
|
Waldχ2值
|
OR（95%CI）
|
P值
|
|
年龄
|
0.75
|
0.39
|
3.77
|
2.12（1.00，4.50）
|
0.05
|
|
性别
|
-1.19
|
0.36
|
11.19
|
0.31（0.15，0.61）
|
<0.01
|
|
吸烟
|
0.22
|
0.34
|
0.41
|
1.24（0.64，2.43）
|
0.52
|
|
CK-MB
|
0.82
|
0.28
|
8.90
|
2.26（1.32，3.86）
|
<0.01
|
|
肌酐
|
0.17
|
0.32
|
0.28
|
0.84（0.45，1.59）
|
0.60
|
2.5 分层分析 Cochran's and Mantel-Haenszel检验结果显示，血清CK-MB水平>6.75 U/L预测女性患者冠心病的OR值高于男性患者，差异有统计学意义（χ2=2.87，P<0.01）；血清CK-MB水平>6.75 U/L预测年龄<60岁患者冠心病的OR值分别高于年龄为60~74岁、>74岁患者，差异有统计学意义（χ2值分别为10.70、9.77，P<0.01，见图2）。
2.6 叉生分析 叉生分析结果显示，血清CK-MB水平与高血压在冠心病发病风险中存在负交互作用（SI=0.92），RERI为-0.57，AP绝对值为0.08，见表5；血清CK-MB水平与糖尿病在冠心病发病风险中存在负交互作用（SI=0.68），RERI为-2.78，AP绝对值为0.41，见表6。
表5 血清CK-MB水平与高血压在冠心病发病风险中交互作用的叉生分析
Table 5 Crossover analysis for the interaction between serum CK-MB level and hypertension on onset risk of coronary heart disease
|
CK-MB
|
高血压
|
冠心病（例）
|
非冠心病（例）
|
OR（95%CI）
|
|
0
|
0
|
26
|
27
|
1
|
|
0
|
1
|
65
|
18
|
3.75（1.77，7.94）
|
|
1
|
0
|
88
|
18
|
5.01（2.42，10.60）
|
|
1
|
1
|
178
|
25
|
7.39（3.63，14.20）
|
注：0为无高血压或血清CK-MB水平≤6.75 U/L，1为有高血压或血清CK-MB水平>6.75 U/L
表6 血清CK-MB水平与糖尿病发病风险中交互作用的叉生分析
Table 6 Crossover analysis for the interaction between serum CK-MB level and diabetes on onset risk of coronary heart disease
|
CK-MB
|
糖尿病
|
冠心病（例）
|
非冠心病（例）
|
OR（95%CI）
|
|
0
|
0
|
68
|
43
|
1
|
|
0
|
1
|
23
|
2
|
7.27（1.63，32.40）
|
|
1
|
0
|
187
|
36
|
3.29（1.95，5.54）
|
|
1
|
1
|
79
|
7
|
7.14（2.86，16.10）
|
注：0为无高血压或血清CK-MB水平≤6.75 U/L，1为有高血压或血清CK-MB水平>6.75 U/L
3 讨论
据报道缺乏临床症状的冠心病患者人数占冠心病患者总数的9%~57%［9-10］，分析原因可能为冠状动脉慢性狭窄或闭塞时部分患者可形成良好的侧支循环，故心肌缺血症状不明显［11］，而早诊断并及时治疗冠心病对改善患者预后具有重要意义。CK-MB是冠心病早期诊断的重要标志物，其检测价格低廉，便于实施，可为临床医生及早诊断冠心病提供一定参考。本研究结果显示，不同血清CK-MB水平患者冠心病发生率间有统计学差异，血清CK-MB水平与冠心病患者Gensini积分呈正相关，进一步绘制ROC发现，血清CK-MB水平诊断冠心病的AUC为0.66，提示血清CK-MB水平与冠状动脉狭窄程度有关，其对冠心病具有一定诊断价值。
众所周知，吸烟、男性及高龄是心血管疾病的主要危险因素［12］。吸烟不仅促进冠心病发生发展，还在一定程度上影响冠心病患者预后［13-14］。老年人并发症较多且常合并多种心血管疾病危险因素，是冠心病的高发人群，其预后较年轻患者更差［15］。既往研究结果显示，高龄患者常伴有肾血管舒张功能障碍及管腔狭窄，肾脏灌注不足而导致肾功能损伤，而肾功能损伤又会加重心室重塑，形成恶性循环［16-17］。本研究结果显示，血清CK-MB水平>6.75 U/L预测女性发生冠心病的OR值高于男性患者，血清CK-MB水平>6.75 U/L预测年龄<60岁患者冠心病的OR值分别高于年龄为60~74岁、>74岁患者，提示血清CK-MB水平>6.75 U/L对女性、年龄<60岁者的冠心病发病风险预测价值较高。高血压和糖尿病是冠心病的重要危险因素，本研究进行的分叉分析结果显示，血清CK-MB水平与高血压在冠心病发病风险中存在负交互作用，RERI为-0.57，AP绝对值为0.08，提示血清CK-MB水平与高血压的负交互作用较弱；血清CK-MB水平与糖尿病在冠心病发病风险中存在负交互作用，RERI为-2.78，AP绝对值为0.41，提示血清CK-MB水平与糖尿病的负交互作用较强，因此血清CK-MB水平>6.75 U/L对无高血压、无糖尿病者的冠心病发病风险预测价值较高。
综上所述，血清CK-MB水平与冠状动脉狭窄程度有关，其对冠心病具有一定诊断价值，且血清CK-MB水平>6.75 U/L对女性、年龄<60岁、无高血压、无糖尿病者的冠心病发病风险预测价值较高。但本研究为单中心研究，样本量较小，结果结论仍有待多中心、大样本量研究进一步证实。
作者贡献：王用、贺永明进行研究的实施与可行性分析，对结果进行分析与解释，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；王用进行数据收集、整理、分析，负责撰写论文。
利益冲突：笔者于2014年5—11月在江苏省人民医院进修学习，因此病例来源于江苏省人民医院并通过江苏省人民医院医学伦理委员会审核批准，无任何利益冲突。
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（收稿日期2018-04-26；修回日期：2018-07-19）
（本文编辑：谢武英）