•脑卒中后OSA•
正念干预在脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停并抑郁患者中的应用效果
潘殊1，陈其珍1，朱金妹1，何俊1，张艳1，张丽霞2，王彤2
基金项目：2017年江苏省科技发展计划项目（BE2017752）
1.213000江苏省常州市德安医院
2.210000江苏省南京市，江苏省人民医院康复医学中心
通信作者：何俊，E-mail：13616108996@126.com
DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2018.05.014
潘殊，陈其珍，朱金妹，等.正念干预在脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停并抑郁患者中的应用效果［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（5）：60-63.
PAN S，CHEN Q Z，ZHU J M，et al.Application effect of mindfulness intervention in post-stroke OSA patients complicated with depression［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（5）：60-63.
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是脑卒中的常见并发症之一，可导致患者早期认知功能损伤、神经功能恶化及抑郁等不良事件［1］，其中OSA与抑郁常共存，二者均可增加脑卒中复发率及病死率［2］。近年来，随着临床护理实践研究不断深入，心理学中的正念干预疗法被逐渐用于护理教学、护理管理，且效果确切，已成为护理研究新的热点。本研究旨在分析正念干预在脑卒中后OSA并抑郁患者中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年10月常州市德安医院康复中心收治的脑卒中后OSA并抑郁患者62例，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组31例。对照组中男20例，女11例；年龄57~75岁，平均年龄（65.1±5.8）岁；脑卒中病程1~4周，平均脑卒中病程（2.4±0.8）周；脑卒中类型：缺血性脑卒中26例，出血性脑卒中5例。研究组中男19例，女12例；年龄55~75岁，平均年龄（63.4±6.7）岁；脑卒中病程1~4周，平均脑卒中病程（2.6±0.5）周；脑卒中类型：缺血性脑卒中25例，出血性脑卒中6例。两组患者性别（χ2=0.069）、年龄（t=1.068）、脑卒中病程（t=1.180）、脑卒中类型（χ2=0.111）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经常州市德安医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 诊断与排除标准 诊断标准：（1）脑卒中的诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》［3］中的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查确诊；（2）OSA的诊断符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》［4］中的OSA诊断标准，并经多导睡眠图（PSG）监测结果确诊；（3）抑郁的诊断符合《中国精神障碍疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》中的抑郁诊断标准，即24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分>20分。排除标准：（1）存在智力障碍、意识障碍、视觉异常、感知异常及病情不稳定者；（2）合并失语症者；（3）脑卒中复发者；（4）有精神疾病个人史或家族史者。
1.3 方法 在脑卒中常规康复治疗与常规康复护理基础上，对照组患者针对抑郁给予舍曲林（100 mg/d）治疗；研究组患者在对照组基础上给予正念干预，具体如下：（1）第1周，与患者充分沟通、交流，引导患者倾述担忧、烦恼，并给予认同、安慰、鼓励，逐渐建立彼此信任关系；交流过程中可以向患者宣讲抑郁发生机制、临床表现及对脑卒中康复效果的负面影响等，并循序渐进地向患者传达正念干预的目的、方法及形式，使患者做好充足准备。（2）第2周，指导患者掌握并应用身体扫描冥想：保持周围环境安静、室内温湿度适宜，患者平躺，指导其放松身体，闭上眼睛，由头部开始感知自己的身体部位直至双脚，集中身体扫描冥想2次，可鼓励患者回到病房后自行训练。（3）第3~6周，指导患者行正念行为训练，①放松训练：练习面带微笑及肌肉渐进性松弛，患者取半卧位，5 min后指导其由手臂开始先紧握健侧拳头，并将注意力集中在手臂肌肉紧张感觉中，维持5 s后放松，继而逐渐指导其肩部、背部、胸部、臀部及大小腿行肌肉渐进性松弛，循序渐进地提高患者的敏感度；②呼吸训练：嘱患者将注意力移至呼吸，提示其感知一呼一吸间胸部、腹部的起伏运动及温暖、安宁、舒适，促使患者机体达到松弛状态；③五觉训练：指导患者由视觉、味觉、听觉、嗅觉及触觉出发，不带任何态度、批判及分析来感知其身旁的事物，以提高其抵制外来因素影响的能力，更好地接受目前的状态。正念行为训练为2 h/次，2次/周，共训练8次。并鼓励患者在非训练期间行自我训练。（4）第7~8周，强化前期的身体扫描冥想、正念行为训练，60 min/次，2次/周。两组患者均连续干预8周。
1.4 观察指标
1.4.1 抑郁程度 采用HAMD-24评估两组患者干预前后抑郁程度，该量表包含24个条目，测评时间15~20 min，评分越高提示患者抑郁程度越重［5］。
1.4.2 正念水平 采用修订后的正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）评估两组患者干预前后正念水平，该量表包含15个条目，要求受试者根据近7 d实际情况选择每个条目的描述等级，分为“几乎总是”“非常频繁”“有些频繁”“非常不频繁”“几乎从不”，分别记为1~6分，评分越高提示患者正念水平越高［6］。
1.4.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES）评估两组患者干预前后自我效能感，该量表包含10个条目，要求受试者不需要过多的思考回答每个条目的描述等级，分为“完全不正确”“有些正确”“大部分正确”“完全正确”，分别记为1~4分，评分越高提示患者自我效能感越强［7］。
1.4.4 睡眠质量 应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［8］评估两组患者干预前后睡眠质量，该量表包含18个项目，要求受试者根据自己近30 d内睡眠情况进行填写，评分越高提示患者睡眠质量越差。
1.4.5 PSG监测结果 采用睡眠监测仪（美国安波澜公司生产，型号：MPR PGST7X）监测两组患者干预前后OSA症状，包括呼吸暂停低通气指数（AHI）、血氧饱和度<90%时间占监测总时间的百分比（TS90%）、夜间最低动脉血氧饱和度（LSaO2）。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HAMD-24评分、MAAS评分、GSES评分及PSQI评分 干预前两组患者HAMD-24评分、MAAS评分、GSES评分及PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后研究组患者HAMD-24评分和PSQI评分低于对照组，MAAS评分和GSES评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。
2.2 PSG监测结果 干预前两组患者AHI、TS90%、夜间LSaO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后研究组患者AHI、TS90%低于对照组，夜间LSaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。
表2 两组患者干预前后PSG监测结果比较（x±s）
Table 2 Comparison of PSG monitoring result between the two groups before and after intervention
|
组别
|
例数
|
AHI（次/h）
|
|
TS90%（%）
|
|
夜间LSaO2（%）
|
|
干预前
|
干预后
|
|
干预前
|
干预后
|
|
干预前
|
干预后
|
|
对照组
|
31
|
37.5±4.8
|
31.6±6.1
|
|
18.8±2.1
|
17.4±1.8
|
|
69.5±4.1
|
74.4±4.2
|
|
研究组
|
31
|
37.1±3.5
|
27.6±3.4
|
|
18.1±2.0
|
14.5±1.5
|
|
70.3±5.9
|
79.2±2.9
|
|
t值
|
|
0.390
|
3.147
|
|
1.493
|
6.833
|
|
0.621
|
5.283
|
|
P值
|
|
0.698
|
0.003
|
|
0.141
|
<0.001
|
|
0.537
|
<0.001
|
注：AHI=呼吸暂停低通气指数，TS90%=血氧饱和度<90%时间占监测总时间的百分比，LSaO2=最低动脉血氧饱和度
3 讨论
OSA是以上呼吸道狭窄为主要特征的临床疾病，是脑卒中的常见并发症之一。近年有研究显示，脑卒中后OSA可引起个体心理应激，导致患者精神及情绪发生改变，以抑郁症状较为常见［9］。PEPPARD等［10］研究结果显示，抑郁可导致OSA患者对症状的敏感性增加。BARDWELL等［11］认为，OSA并抑郁患者心脑血管疾病风险较高，此外可加重脑卒中病情、增加脑卒中复发率及病死率，进而严重影响患者临床转归。因此，积极改善脑卒中后OSA并抑郁患者心境对改善患者预后亦至关重要。
“正念”源自佛教，是指采取多种冥想方式将自身注意力及思维集中在当下的事物中，无评判、无分析地感知事物的内在及外在，从而达到调节自我心境的目的。著名心理学家Jon Kabat-Zinn在佛教正念思想启发下，首次创建了正念减压疗法并获得确切效果［12］，之后以正念为基础的心理疗法逐渐发展起来。CHIEN等［13］对精神分裂症患者采取正念干预，结果显示，干预6个月患者心理状态及精神症状均明显改善，且精神分裂症复发周期延长。PARSWANI等［14］对心脏疾病患者采取正念减压疗法，结果显示，干预8周患者情绪调节能力明显提高，血压及体质量控制较佳。彭海容等［15］研究结果显示，正念训练能有效改善创伤性骨折患者情绪。
目前，正念干预的作用机制尚未完全明确，但多数学者认为神经功能及个体心理是其作用的关键。一方面，长期坚持正念行为可调节或改变个体交感神经功能及副交感神经功能［16］，进而减慢呼吸及心率，降低血压，促使机体内环境稳定；另一方面，正念干预还会不断促使患者对身边事件、事物及与事件事物有关体验的注意力、觉察力等发生正性改变，提高患者应对各种外来刺激的能力及自我心境调节能力。本研究根据脑卒中后OSA并抑郁患者的疾病特点、个体接受情况及操作能力，选择正念中的身体扫描冥想及正念行为训练，结果显示，干预后研究组患者HAMD-24评分和PSQI评分低于对照组，MAAS评分和GSES评分高于对照组，提示正念干预可有效减轻脑卒中后OSA并抑郁患者抑郁程度，改善患者睡眠质量，提高患者正念水平及自我能效感；干预后研究组患者AHI、TS90%低于对照组，夜间LSaO2高于对照组，提示正念干预可有效减轻脑卒中后OSA并抑郁患者OSA症状。
综上所述，正念干预在脑卒中后OSA并抑郁患者中的应用效果确切，能有效减轻患者抑郁程度，改善患者睡眠质量及OSA症状，提高患者正念水平及自我能效感。但实施正念干预要求护理人员具备专业的正念干预知识，故正念干预的推广还需要培养相应的护理人员。
参考文献
［1］张丽霞，张虔，伍琦，等.脑卒中后睡眠呼吸暂停与吞咽障碍的相关性分析［J］.实用老年医学，2015，29（12）：1034-1037.DOI：10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.020.
［2］李俊，庞洪波，李雪芹，等.卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停综合征危险因素分析［J］.淮海医药，2014，32（6）：532-534.
［3］中华医学会第四届全国心脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-383.
［4］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.01.007.
［5］汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册（增订版）［M］.北京：中国心理卫生杂志社，1999：235-237.
［6］赵守盈，石艳梅，郭海辉，等.正念注意觉知量表IRT分析研究［J］.心理与行为研究，2014，6（4）：546-550.
［7］张亚静，李玉峰，崔楚云，等.中文版护士专业自我效能感量表的信效度检验［J］.中国实用护理杂志，2017，33（22）：1728-1731.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2017.22.014.
［8］刘贤臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究［J］.中华精神科杂志，1996，29（2）：103-107.
［9］李红义，刘卓拉，王蓓，等.阻塞性睡眠呼吸暂停与抑郁［J］.国际呼吸杂志，2011，31（7）：554-556.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2011.007.019.
［10］PEPPARD P E，SZKLO-COXE M，HLA K M，et al.Longitudinal association of sleeprelated breathing disorder and depression［J］.Arch Intern Med，2006，166（16）：1709-1715.
［11］BARDWELL W A，ANCOII-ISRAEL S，DIMSDALE J E.Comparison of the effects of depressive symptoms and apnea severity on fatigue in patients with obstructive sleep apnea：a replication study［J］.J Affect Disord，2007，97（1/3）：181-186.
［12］KABAT-ZINN J.Bringing mindfulness to medicine：an interview with Jon Kabat-Zinn，PhD.Interview by Karolyn Gazella［J］.Adv Mind Body Med，2005，21（2）：22-27.
［13］CHIEN W T，THOMPSON D R.Effects of a mindfulness-based psychoeducation programme for Chinese patients with schizophrenia：2-year follow-up［J］.Br J Psychiatry，2014，205（1）：52-59.DOI：10.1192/bjp.bp.113.134635.
［14］PARSWANI M J，SHARMA M P，IYENQAR S.Mindfulness-based stress reduction program in coronary heart disease：a randomized control trial［J］.Int J Yoga，2013，6（2）：111-117.DOI：10.4103/0973-6131.113405.
［15］彭海容，梁燕霞，刘春莲，等.正念训练对创伤骨折患者元情绪的影响［J］.护理实践与研究，2014，11（8）：148-150.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.082.
［16］HÖLZEL B K，CARMODY J，VANQEL M，et al.Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density［J］.Psychiatry Res，2011，191（1）：36-43.DOI：10.1016/j.pscychresns.2010.08.006.
（收稿日期：2018-02-16；修回日期：2018-05-09）
（本文编辑：谢武英）