•脑卒中后OSA•
【编者按】 流行病学调查显示，脑卒中患者中并发睡眠呼吸障碍者超过50%并以阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）为主。2011年美国心脏协会（AHA）及美国卒中协会（ASA）将睡眠呼吸障碍列为卒中一级预防的危险因素。《2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》将筛查和干预脑卒中患者OSA列为Ⅱb类进行推荐，证据等级为B级。OSA是脑卒中患者常见严重并发症之一，与卒中关系密切，并互相影响。本期“脑卒中后OSA”专栏系统综述了脑卒中后OSA的研究进展，并以“康复治疗”“康复护理”作为切入点探讨了定穴熏蒸联合下颏抗阻力训练、电针联合口肌生物反馈系统训练、正念干预及精准护理干预在脑卒中后OSA及其并发症防治方面的应用效果，对临床制定脑卒中后OSA的防治策略等具有一定指导、参考价值！敬请关注！
脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停的研究进展
朱金妹，何俊，钱雪，焦素芹
基金项目：2017 年江苏省科技发展计划项目（BE2017752）；
常州市 2017 年科技支撑计划项目（CE20175033）
213000 江苏省常州市德安医院康复中心
通信作者：何俊，E-mail：13616108996@126.com
DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2018.05.011
朱金妹，何俊，钱雪，等.脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停的研究进展［J］.实用心脑肺血管病杂志，2018，26（5）：47-51.
ZHU J M，HE J，QIAN X，et al.Research progress on post-stroke OSA［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2018，26（5）：47-51.
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指因上气道狭窄或阻塞引起睡眠呼吸暂停和低通气反复发作，患者易出现间断性低氧血症、高碳酸血症及睡眠障碍，表现为夜间易觉醒、白天困倦乏力［1］。既往研究表明，OSA是脑卒中的独立危险因素之一，约50%的脑卒中患者并发OSA［2-3］。多导睡眠图（PSG）是目前诊断OSA的“金标准”，主要诊断依据是呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h或AHI≥5次/h且伴有OSA症状［4-5］。近年来有研究证实，OSA是心脑血管疾病患者夜间猝死的首位病因［6］，故其与脑卒中的关系已受到临床广泛关注。笔者通过检索国内外相关文献，旨在综述脑卒中后OSA的研究进展，以期为脑卒中后OSA的有效防治提供参考。
1 脑卒中与OSA的关系
《2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》指出，OSA是脑卒中复发的潜在危险因素，且其与脑卒中密切相关［7］。既往研究表明，OSA与脑卒中存在多个共同危险因素，如高龄、肥胖、血脂异常、高血压、冠心病、不良生活方式等，脑卒中和OSA患者均存在脑血流动力学改变，表现为脑血管储备功能减退，且其减退程度与患者病情严重程度呈正相关；而脑血管储备功能减退反过来又会导致脑组织低灌注，进而促进脑卒中发生［8-9］。邹琼［10］研究结果显示，OSA患者血液流变学改变、血液循环减慢，进而增加血栓形成及脑卒中发生风险。因此，OSA与脑卒中相互影响。
2 脑卒中后OSA的流行病学
据统计数据显示，脑卒中的发病高峰在觉醒后清晨，其中13%~44%的脑卒中发生于睡眠过程中［11］，但大部分患者在觉醒后才发现，其发生率为50%~70%［12］。OSA是脑卒中患者最常见的并发症之一，国外有研究表明，脑卒中患者OSA发病率为44%~72%，正常人OSA发病率仅为4%［13］。YOUNG等［14］通过对1 522例脑卒中患者随访18年发现，脑卒中后长期病死率随OSA严重程度加重而升高，脑卒中后重度OSA患者病死率是脑卒中后无OSA患者的3.8倍，提示脑卒中后OSA可增加患者病死率。OSA是脑卒中患者的常见睡眠障碍类型，BROOKS等［15］研究发现，脑卒中住院患者AHI>10次/h者所占比例为91%；CHAN等［16］通过分析66例短暂性脑缺血发作和小卒中患者发现，AHI>5次/h者所占比例为62%，其中44%为中重度OSA。上述研究提示，脑卒中后OSA发生率较高，尤其是中重度OSA。CADILHAC等［17］研究结果显示，脑卒中男性和女性患者OSA患病率分别为77%、64%；李俊等［18］研究结果显示，脑卒中后OSA患者男女比例为3.7:1.0［19］。上述研究均提示脑卒中后OSA发生率存在性别差异。
综上所述，脑卒中后OSA发生率较高，病死率较高，男性脑卒中患者并发OSA的风险高于女性，应引起临床医生重视。
3 脑卒中后OSA的发病机制
脑卒中后OSA的发病机制目前尚未完全明确，主流医学观点认为脑卒中引起中枢神经功能障碍可导致呼吸驱动依赖的化学感受器和支配上气道的神经反射活动减弱，舌根松弛、后坠，咽喉、软腭肌肉功能失调，导致不同程度肌张力松弛及肌肉塌陷，脑干是咽喉部及呼吸的调节中枢，而脑卒中可导致呼吸系统失控，进而引发OSA［10］。此外，还有研究表明，脑卒中后脑细胞发生不可逆损伤后释放神经毒性物质，损伤与睡眠有关的网状结构和丘脑等，进而引起不同程度睡眠障碍［20］。目前，脑卒中后OSA的发病机制尚未完全明确。蔡艳丽等［21］认为，OSA可能会加重脑梗死患者糖脂代谢异常、炎性反应及斑块水解程度，降低斑块稳定性，进而增加脑梗死发生风险。总之，脑卒中与OSA相互影响，脑卒中患者易并发OSA；而长期反复低氧血症又可进一步加重脑组织缺血，进而加重脑卒中，形成恶性循环。
4 脑卒中后OSA的诊断
4.1 PSG 美国睡眠医学会（AASM）提出的OSA诊断标准是AHI≥15 次/min或AHI>5次/min并伴有OSA症状（如白天嗜睡、大声打鼾等）［22］。PSG是目前诊断OSA的“金标准”，其主要是监测并记录患者睡眠时呼吸紊乱及缺氧状况，提供与呼吸紊乱有关的睡眠结构图、血氧饱和度、AHI、微觉醒、睡眠体位等，具有监测指标较全面、检查时间较长等特点。但PSG监测数据的准确性和原始数据的采集受到多种因素的影响，如睡眠装置安装不恰当、患者不能有效配合、监测过程中胸腰带过松、口鼻信号探头脱落、电极导联不良、不能较好甄别数据伪差等［23］。既往研究表明，PSG监测失败率为10%~14%［24］；且PSG监测的AHI存在夜间差异，考虑可能与患者“首夜效应”有关［25-26］。此外，患者睡眠体位及对睡眠环境不适应引起入睡困难也是影响PSG监测结果的可能原因。目前，PSG监测的AHI及其相关指标是诊断OSA的主要依据，但有学者发现AHI与嗜睡程度、生活质量无明显关系［27］。因此，综合分析PSG监测结果才能提高OSA诊断准确率。
4.2 阻塞部位 PSG不能诊断OSA的阻塞部位，目前国内将阻塞部位由鼻腔到会厌分为4型：Ⅰ~Ⅲ型阻塞部位分别为鼻咽、口咽、下咽，Ⅳ型阻塞部位为复合型（即上述两处以上部位狭窄）；国外分型偏重于以悬雍垂为中心的解剖区域，包括软腭后型、舌后型和会厌型［28］。内镜联合Muller试验是目前观察咽部（软腭后及舌根后）解剖结构和塌陷程度的主要检查手段。近年来随着新技术的发展及应用，PSG结合上气道阻塞定位系统可动态观察气道阻塞塌陷的具体位置、程度及累及范围，但目前该检查方案尚未在临床广泛应用［22，28-29］。
4.3 睡眠障碍 澳大利亚Epworth睡眠研究中心设计的艾普沃斯嗜睡量表（ESS）是目前评估睡眠障碍的主流工具，涵盖面较广且受试者可自行评估，可较好地反映OSA患者睡眠状况，该量表简便易行，但个别选项需与受试者沟通解释［30］。重复睡眠潜伏期试验（MSLT）是临床常用的反映睡眠状况的客观检查方法，主要评估受试者白天不同时间段嗜睡和惊醒程度，可利用PSG测定受试者白天若干时间段（每隔2 h）入睡时间，重复4~5次取平均值。以入睡时间10 min为正常，入睡时间越短提示白天嗜睡程度越重，但其监测过程较繁琐复杂，故其临床应用受限［31］。
5 脑卒中后OSA的并发症
目前，临床上有关脑卒中后OSA并发症的研究报道较少，主要围绕脑卒中后OSA并抑郁、焦虑、吞咽障碍、认知障碍、肺部感染、心律失常等［32-36，10］。脑卒中后OSA患者易并发抑郁、焦虑等心理问题［32］。王宁群等［33］研究结果显示，脑卒中后OSA亚急性期患者抑郁程度较轻，患者生存质量较差，故对脑卒中后OSA患者应予以心理疏导、药物治疗等，以减轻患者心理问题。张丽霞等［34］发现，脑卒中并OSA患者吞咽障碍发生率为40.7%，明显高于脑卒中未并发OSA患者（8.3%），且脑卒中并OSA患者舌后距离较短、软腭长度较长，故推测脑卒中后OSA并吞咽障碍可能与患者口咽部形态学改变有关。既往研究结果显示，脑卒中后OSA患者P300异常率约为75%，提示脑卒中后OSA患者存在认知功能下降，且认知障碍也是患者并发焦虑的一个重要原因［35-36］。邹琼［10］研究结果显示，脑卒中后OSA并肺部感染、心律失常者所占比例分别为18.6%、16.3%，分别高于脑卒中后未并发OSA患者的5.6%、3.7%，究其原因主要为OSA患者气道狭窄、软组织松弛致肺部堵塞、肺部分泌物堆积，进而引发感染；同时OSA可影响机体交感神经活性、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血管收缩物质分泌增加，血管收缩而引发心律失常。但目前脑卒中后OSA并发症的机制尚未完全明确，尚有待临床研究进一步探究。
6 脑卒中后OSA的治疗
6.1 生活方式干预 生活方式干预包括控制体质量、戒烟、戒酒、调整睡眠体位等，其中控制体质量对脑卒中后OSA的预防效果较明显。NAM等［31］研究结果显示，体质指数每增长10%则脑卒中后OSA发生风险增加5倍，体质量每下降3 kg则鼻咽峡至会厌距离平均增加1~2 mm，故控制体质量可有效预防脑卒中后OSA。此外，控制体质量还可降低使用持续正压通气（CPAP）治疗者压力，提高治疗顺应性［37］。
6.2 CPAP CPAP是目前治疗脑卒中后OSA的首选方法，可有效改善患者睡眠呼吸紊乱及缺血半暗带缺氧程度，挽救缺血半暗带神经元，进而缓解脑卒中所致的功能障碍。长期CPAP治疗可提高中重度脑卒中后OSA患者生存率，降低病死率，是目前脑卒中后OSA的一线治疗方案，且效果较好，但必须长期严格按要求带机睡眠，故患者依从性较差，且价钱较昂贵，脱机后病情易反复。据调查，脑卒中患者接受CPAP治疗者仅占20%［37］。
6.3 体位干预 脑卒中后OSA发生率较高，体位特征明显，体位干预能有效减轻脑卒中后睡眠呼吸紊乱，改善患者预后，且体位干预方法简单、易行、有效，患者依从性较高。邹学良等［38］认为，体位干预应与CPAP并列作为脑卒中后OSA患者的一线治疗方案。
6.4 中医药治疗 中医学理论认为，脑卒中属“中风”范畴，主要病因为“风、火、痰、瘀、虚”等［39］，主要采用通腑泄热、活血化瘀、平肝熄风、清热解毒、祛风散邪等方法辨证施治［40］。国家中医药管理局脑病急症协作组将中风分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动等7个证型，诊断标准趋于统一［41］。而OSA在中医学理论中无专门病名，根据其临床表现归为“嗜卧”“鼾眠”“嗜睡”等范畴，其病因病机主要为虚实夹杂、本虚标实，虚多为肺、脾、肾三脏气虚或阳虚，实多为痰浊、瘀血、气滞等［42］。王松龄教授认为“痰”“瘀”“虚”是OSA的主要病理机制，并提出“泄浊化痰、活瘀通窍”的治则及拟定了涤浊通窍方［43］。痰湿是OSA的基础病理机制，故临床多以健脾化痰湿、开窍醒神治疗OSA。陈韫炜［44］采用化痰消瘀方治疗OSA效果较好。宫剑鸣等［43］研究结果显示，涤浊通窍方能有效改善痰浊夹瘀型OSA患者睡眠呼吸紊乱程度、睡眠质量和血氧饱和度等。
目前，中医药治疗脑卒中后OSA的研究报道较少，目前多以“化痰、祛瘀兼补益”为治则，其中常用的几味中药是甘草、陈皮、茯苓、石菖蒲、半夏、川芎、桔梗等［45］，可见中药治疗脑卒中后OSA以健脾化痰、理气活血通窍为主。现代药理学研究表明，中医药治疗OSA的作用机制主要为抗炎、抗氧化、改善血液黏稠度、提高免疫功能、降低血管内皮生长因子等［46-47］。王春娥等［48］研究结果显示，中药能有效提高OSA患者超氧化物歧化酶、总抗氧化力、谷胱甘肽过氧化物酶水平，降低血清丙二醛水平，提示中药具有降低氧化应激反应等作用；黄树敏等［47］研究结果显示，加味涤痰汤能有效降低OSA患者氧化应激及减轻炎性反应。中医药治疗脑卒中后OSA的前景较好，但尚缺乏系统的、大样本量临床研究进一步探究［49］。
7 小结
脑卒中是发病率较高的脑血管疾病，可发生于任何年龄段，致残率及病死率均较高，可严重威胁人们的生活质量及生命健康。OSA是脑卒中的独立危险因素之一，可严重影响患者功能恢复，导致早期神经功能恶化、认知功能损伤、抑郁等，进而增加脑卒中患者复发率及病死率［50］。因此，对脑卒中患者应常规询问打鼾史，行PSG监测，及早发现并及时治疗OSA，以改善患者的预后。
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（收稿日期：2018-01-28；修回日期：2018-05-16）
（本文编辑：谢武英）