·论著·
弥散加权成像-Alberta卒中项目早期CT评分对急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的预测价值研究
周 辉，周少珑，张 猛
基金项目：海南省医药卫生科研项目（1302000320A2012）
572000海南省三亚市人民医院神经内科
DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.011
周辉，周少珑，张猛.弥散加权成像-Alberta卒中项目早期CT评分对急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的预测价值研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（10）：41-45.
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急性前循环梗死是急性缺血性脑卒中的常见类型之一，早期病死率较高，可导致神经功能损伤。静脉溶栓治疗是急性前循环梗死的主要治疗方法，治疗效果确切，但患者预后欠佳［1］。目前，有关急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的影响因素研究报道较多，但临床尚缺乏有效手段预测患者预后。弥散加权成像-Alberta卒中项目早期CT评分（DWT-ASPECTS）是指将Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）应用于磁共振弥散加权成像（DWI）的图像上，以准确评估大脑中动脉早期缺血情况。本研究旨在分析DWT-ASPECTS对急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的预测价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月三亚市人民医院收治的急性前循环梗死患者98例，其中男52例，女46例；年龄45～74岁，平均年龄（61.9±7.0）岁；发病至就诊时间0.5～4.5 h；均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［2］中的急性前循环梗死诊断标准，并经影像学检查确诊。纳入标准：（1）年龄＜75岁；（2）有明确缺血性脑卒中相关临床症状；（3）发病至就诊时间≤4.5 h。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏者；（2）有明显出血倾向或近期口服抗凝药物者；（3）合并严重颅脑创伤、颅内出血和疑似蛛网膜下腔出血者；（4）合并其他系统严重疾病者；（5）生存预期较短者［3］。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者予以常规治疗，包括吸氧，控制血压、血糖，调节血脂，抗血小板聚集，纠正颅内压和神经保护等；在此基础上，所有患者予以重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，注射用阿替普酶（德国勃林格殷格翰公司生产，国药准字S20110051，规格：20 mg）0.9 mg/kg加入0.9%氯化钠溶液100 ml，其中10%注射用阿替普酶静脉推注，剩余90%注射用阿替普酶于60 min内微量泵泵入［4］。治疗后24 h复查颅脑磁共振成像（MRI）（美国GE Optix 1.5T核磁共振仪）和磁共振血管造影（MRA）明确有无出血和血管再通。若无颅内出血，出院后所有患者予以阿司匹林肠溶片（德国拜耳医药保健有限公司生产，国药准字H20090978，规格：100 mg）100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀钙片（辉瑞公司生产，国药准字J20120049，规格：20 mg）20 mg/次，1次/d。
1.2.2 观察指标 收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、发病至就诊时间、入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、高脂血症病史、吸烟史、抗血小板治疗情况、调脂药物使用情况、溶栓后血管再通情况。GCS包括睁眼反应（1～4分）、言语反应（1～5分）、非偏瘫侧运动反应（1～6分）3方面，GCS评分越低表明昏迷程度越重；NIHSS包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症等，NIHSS评分越高表明神经功能损伤越重。吸烟史：连续或累积吸烟≥6个月。
1.2.3 DWT-ASPECTS （1）所有患者静脉溶栓治疗后24 h行颅脑MRI检查，使用DWI模式，DWI参数：重复时间（TR）为6 000 ms，回波时间（TE）为78 ms，b值为0和1 000 s/mm2，视野为24 cm，采集矩阵为128×192，切片厚度为6.0 mm，层间距为1.0 mm。衰减流体转换复原序列（FLAIR）参数：TR为8 002 ms，TE为109 ms，反转时间为2 000 ms，视野为24 cm，采集矩阵为256×224，切片厚度为6.0 mm，层间为1.0 mm。T2加权：TR为700 ms，TE为20 ms，视野为24 cm，采集矩阵为256×192，切片厚度为6.0 mm，层间为1.0 mm。MRA检查Willis环：TR为25 ms，TE为6.9 ms，翻转角度为20°。（2）评估大脑中动脉供血区域丘脑、纹状体层面（核团层面）及核团以上2个层面上的10个区域，其中核团层面分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域，核团以上层面（在核团水平上方2 cm）分为M4、M5、M6 3个区域，每个区域权重相同，赋值为1分，共10分，发生早期缺血性改变（EIC）减1分。评分由2名影像学主治医师共同完成。
1.3 预后判定标准 所有患者治疗后1周、1个月、3个月、6个月进行门诊复查，每个月进行电话随访，内容包括出院后药物维持治疗情况和相关神经体征改善情况。治疗后6个月采用改良Rankin量表（mRS）评估所有患者预后，mRS评分越高表明患者预后越差，其中mRS评分≤2分定义为预后良好。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料分析采用χ2检验；急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评价DWT-ASPECTS对急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 预后情况 随访6个月，98例患者中预后良好者62例（预后良好组），预后不良者36例（预后不良组）。
2.2 临床资料 两组患者性别、年龄、发病至就诊时间、入院时GCS评分、入院时NIHSS评分、高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、高脂血症病史、吸烟史、抗血小板治疗者所占比例、使用调脂药物者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好组患者溶栓后血管再通率、DWT-ASPECTS高于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。
2.3 多因素Logistic回归分析 将表1中有统计学差异的指标作为自变量，将急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后作为因变量（变量赋值见表2）
进行多因素Logistic回归分析，结果显示，溶栓后血管再通、DWT-ASPECTS≥7分是急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的影响因素（P＜0.05，见表3）。
2.4 ROC曲线 绘制ROC曲线发现，DWT-ASPECTS预测急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的曲线下面积（AUC）为0.903〔95%CI（0.874，0.968）〕，当DWT-ASPECTS为7分时，灵敏度为95.16%，特异度为83.33%，阳性预测值为90.77%，阴性预测值为90.91%，见图1。
3 讨论
近年来，随着社会经济发展，高盐、高脂等不健康饮食习惯及环境污染等使脑卒中发病率呈逐年上升趋势［5］。急性前循环梗死是指颅内前循环血管发生急性缺血性病变，导致局部脑组织缺血缺氧及神经功能损伤，若治疗不及时会导致患者偏瘫甚至死亡。大脑中动脉支配的前循环是梗死多发区，由于其涉及多个重要神经中枢，故前循环脑梗死会严重影响患者的神经功能。静脉溶栓治疗急性前循环梗死的临床疗效较好，但患者预后欠佳；因此，了解静脉溶栓治疗后患者预后影响因素并积极采取早期康复措施对提高患者预后具有重要的临床意义［6］。
目前，临床常根据急性前循环梗死患者年龄、NIHSS评分及溶栓治疗后血管再通情况评估患者预后，但评估结果不太理想［7］。既往研究表明，CT血管造影（CTA）、MRA和/或数字减影血管造影（DSA）可准确评估静脉溶栓治疗效果，但对患者预后的预测价值有限［8-10］。ASPECTS是一种简单、可靠、系统评估大脑中动脉早期缺血情况的半定量指标，可对大脑中动脉支配的10个重要区域血供恢复情况进行定性判定［11-13］。研究表明，与CTA、MRA和DSA检查相比，ASPECTS可更好地反映大脑中动脉血流恢复情况［14］。DWI-ASPECTS是一种参照ASPECTS方法并结合DWI图像评估患者大脑中动脉血供的评分系统。研究表明，与CT检查相比，DWI-ASPECTS对脑组织缺血缺氧情况、缺血半暗带和血供改变更为敏感，可清晰地反映前循环区域脑组织溶栓效果［15］。
本研究结果显示，预后良好组患者溶栓后血管再通率、DWI-ASPECTS高于预后不良组，提示溶栓后血管再通、DWI-ASPECTS可能为急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的影响因素；多因素Logistic回归分析结果显示，溶栓后血管再通、DWI-ASPECTS≥7分是急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的影响因素。研究表明，静脉溶栓治疗大脑中动脉及其分支血管再通的急性脑梗死患者的预后良好率较高［16］；DWI-ASPECTS为7分的急性脑梗死患者侧支循环较丰富，为抢救缺血半暗带提供了良好条件，故患者预后较好［17］。本研究绘制的ROC曲线发现，DWI-ASPECTS对急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的预测价值较高。
综上所述，DWI-ASPECTS对急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的预测价值较高，溶栓后血管再通、DWI-ASPECTS≥7分是急性前循环梗死患者静脉溶栓治疗后预后的影响因素。但本研究样本量较小，随访时间较短，所得结果结论有待扩大样本量、延长随访时间进一步证实。
作者贡献：周辉进行文章的构思与设计，数据收集、整理、分析，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；周辉、张猛进行研究的实施与可行性分析，结果分析与解释；周少珑负责文章的质量控制及审校。
本文无利益冲突。
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（收稿日期：2017-08-22；修回日期：2017-10-20）
（本文编辑：李洁晨）