·论著·
血糖控制方式对冠心病并2型糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗后预后的影响研究
姬劲锐，刘 静，韩文杰，吴 雷，刘恒亮
450000 河南省郑州市，郑州人民医院
通信作者：刘恒亮，E-mail：liuhengliang66@163.com
DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.004
姬劲锐，刘静，韩文杰，等.血糖控制方式对冠心病并2型糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗后预后的影响研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（9）：17-20.
JI J R，LIU J，HAN W J，et al.Impact of blood glucose control mode on prognosis in postoperative coronary heart disease patients complicated with type 2 diabetes mellitus treated by PCI［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25（9）：17-20.
冠心病是临床常见的心血管疾病，发病率和病死率均较高，且多数患者存在血糖异常。2型糖尿病（T2DM）是临床常见的慢性疾病，病程长，可引起组织功能及结构异常，是心血管疾病的危险因素。冠心病并T2DM患者由于血糖持续升高而导致逐渐病情加重，会严重影响患者生活质量。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床治疗冠心病并T2DM的主要手段，具有较好的临床效果，但患者整体预后较差，且血糖未得到有效控制［1-2］。本研究旨在探讨血糖控制方式对冠心病并T2DM患者PCI后预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年12月—2016年1月于郑州人民医院心内科行PCI的冠心病并T2DM患者303例，经冠状动脉造影检查确诊为冠心病，且符合世界卫生组织（WHO）制定的T2DM诊断标准。排除标准：（1）初次行PCI后死亡者；（2）行冠状动脉旁路移植术者；（3）心脏彩色多普勒超声检查示射血分数＜30%者；（4）既往有心脏瓣膜疾病、心肌病、肿瘤、急慢性感染性疾病、结缔组织疾病、全身免疫系统疾病及肝肾功能不全者。根据预后情况将所有患者分为预后良好组214例与预后不良组89例；根据血糖控制方式将所有患者分为单纯饮食控制组42例、胰岛素治疗组75例、口服药物治疗组186例。本研究经郑州人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 冠状动脉造影检查由经验丰富的专科医师完成，采用常规桡动脉或股动脉入路，左冠状动脉投照至少4个体位，右冠状动脉投照至少2个体位，必要时加其他体位至冠状动脉各段能充分显示；以直径法估测冠状动脉各段狭窄程度，由至少2名经验丰富（阅片量至少＞500个）的专业人员评估任一直径＞1.5 mm的冠状动脉是否发生狭窄，若无法评估某一区段的狭窄程度，则应参照邻近部分且具有相似狭窄程度的可评估区段数据；主支狭窄程度≥70%或分支狭窄程度≥90%时结合患者临床症状及意愿行PCI，冠状动脉斑块负荷较重者应于PCI前予以血栓抽吸；PCI后常规使用阿司匹林肠溶片100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。患者出院后采用门诊、住院随诊及电话询问方式随访1年，术后9～12个月来院复查冠状动脉造影。
单纯饮食控制组患者参照糖尿病饮食控制治疗原则，并结合患者个人饮食习惯、营养状况等制定可行的糖尿病食谱；胰岛素治疗组患者根据血糖予以合适剂量的胰岛素治疗；口服药物治疗组患者选择合适的口服降糖药物，肥胖〔体质指数（BMI）≥28 kg/m2〕患者首选二甲双胍类药物，餐后血糖偏高患者选择α-糖苷酶类药物等。
1.2.2 临床资料 收集3组患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压发生情况、高脂血症发生情况、急性冠脉综合征发生情况。吸烟史是指吸烟＞1支/d，连续或累计吸烟时间超过6个月。
1.2.3 实验室检查指标 分别采集两组患者空腹静脉血5 ml，3 000～5 000 r/min离心3 min，采用高效液相色谱法检测血脂指标〔总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）〕，采用己糖激酶法检测空腹血糖，采用离子交换层析法检测糖化血红蛋白（HbA1c），采用速率散射免疫比浊法检测C反应蛋白（CRP）。
1.3 预后判定标准 术后1年记录主要心血管不良事件（MACE）发生情况，包括复发心绞痛、全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建等，发生MACE时判定为预后不良。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料分析采用χ2检验；冠心病并T2DM患者PCI后预后影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MACE发生情况 单纯饮食控制组、胰岛素治疗组、口服药物治疗组患者复发心绞痛、非致死性心肌梗死发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；单纯饮食控制组、胰岛素治疗组、口服药物治疗组患者全因死亡率、靶血管血运重建发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。
2.2 单因素分析 预后良好组与预后不良组患者性别、年龄、吸烟史、高血压发生率、高脂血症发生率、TC、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好组患者急性冠脉综合征发生率、TG、空腹血糖、HbA1c、CRP低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。
2.3 多因素Logistic回归分析 将急性冠脉综合征、TG、空腹血糖、HbA1c、CRP、血糖控制方式作为自变量，将冠心病并T2DM患者PCI后预后作为因变量（变量赋值见表3）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，急性冠脉综合征、TG、空腹血糖、HbA1c、CRP、血糖控制方式是冠心病并T2DM患者PCI后预后的影响因素（P＜0.05，见表4）。
3 讨论
欧洲心脏病调查显示，约2/3的冠心病患者合并糖代谢异常［3］；中国心脏调查显示，约77%的冠心病患者合并糖尿病［4］。在我国，冠心病并T2DM的发病率、病死率较高，且病情进展较快，患者预后较差，已成为影响我国社会和经济发展的重要因素［3-4］。PCI是治疗冠心病并T2DM的主要方法，但患者整体预后不佳［5］。
研究表明，急性冠脉综合征患者PCI后再次血运重建的风险增高，会导致动脉粥样硬化进展和斑块不稳定［6］。空腹血糖是反映血糖代谢情况的常用指标；HbA1c是早期糖基化产物，可反映血糖代谢情况，也可以作为评估血糖控制效果的指标。研究表明，血糖升高是冠心病患者PCI后预后不良的危险因素［7］。冠心病患者行PCI会挤压和牵扯血管，导致斑块破裂和内皮细胞功能损伤，进而激活单核细胞和中性粒细胞，释放大量炎性因子，引发炎性反应。研究表明，CRP能反映组织损伤和炎性反应程度，且CRP＞20 mg/L是冠心病的危险因素［8-9］。
本研究结果显示，单纯饮食控制组、胰岛素治疗组、口服药物治疗组患者复发心绞痛、非致死性心肌梗死发生率间有差异，单纯饮食控制组、胰岛素治疗组、口服药物治疗组患者全因死亡率、靶血管血运重建发生率间无差异，提示血糖控制方式可能影响冠心病并T2DM患者PCI后预后；多因素Logistic回归分析结果显示，急性冠脉综合征、TG、空腹血糖、HbA1c、CRP、血糖控制方式是冠心病并T2DM患者PCI后预后的影响因素，与既往研究结果一致［10-13］，提示血糖控制方式是冠心病并T2DM患者PCI后预后的影响因素。分析原因可能如下：（1）采用胰岛素治疗的冠心病并T2DM患者血糖较高，冠状动脉病变程度较重，PCI治疗难度较大，导致血管内皮细胞损伤较重［14］；（2）冠心病并T2DM患者常存在胰岛素抵抗［15］及高胰岛素血症，会引起血管平滑肌及内膜增生，导致晚期管腔丢失，进而引发心脏缺血事件；（3）胰岛素抵抗可导致冠状动脉粥样硬化进展，且其与冠心病患者病情严重程度有关［16］。
综上所述，血糖控制方式是冠心病并T2DM患者PCI后预后的影响因素，但本研究为回顾性研究，且样本量较小，随访时间较短，存在一定局限性，结果结论有待进一步研究证实。
作者贡献：姬劲锐进行文章的构思与设计、结果分析与解释、撰写论文；姬劲锐、刘静进行数据收集、整理、分析；韩文杰、吴雷进行论文修订；刘恒亮进行研究实施与可行性分析、英文修订、负责文章质量控制及审校、对文章整体负责、进行监督管理。
本文无利益冲突。
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（收稿日期：2017-05-18；修回日期：2017-08-19）
（本文编辑：李洁晨）